鼠疫、天花、霍乱等流行病与社会卫生体系建设

中世纪与领土卫生的发展

在古典时期的欧洲，流行病已经为人所知。它们已经被荷马所传唱。后来在文字记载的时代，有公元前430年的“雅典瘟疫”，随后是公元180年左右的“安东尼瘟疫”（Antoninischen Pest）和公元250年左右的“西普里安瘟疫”（Cyprianischen Pest）。它们是不是由耶尔森氏菌引起的真正的鼠疫还尚无定论。为了应对反复出现的流行病，古希腊的城市已经设置了一种医生们相互合作的自我管理组织，担负起提供医疗救助的公共义务。对行医人员和对治疗处于危险或紧急状况的人们的监督从此开始；这也是在发生公共紧急事件（如流行病）时，医生既要救助患者，也要负责向城市管理部门提出建议的开始。官方指派的医生必须留在现场，不得逃离。因此，对于医生而言，流行病成了道德问题——即便在巨大的危险中也要履行自己的职责。这些职责是后来所谓“职业化”的早期标志。而对其他人来说，在流行病来袭时，逃跑才是座右铭。《十日谈》的作者就持这种观点。

在1346-1353年的“黑死病”之后，鼠疫变成了欧洲的本土疾病，常常每隔一段时间就在不同的地方暴发。由于在这些新的流行病中死亡的主要是年轻人，一些科学家认为，当人口的疾病传染程度因世代更迭而减少时，鼠疫总能找到一个新的潜在受害者。在城市中，鼠疫在人口稠密的贫困人群中造成的伤害最大。尤其是，穷人躲过流行病的机会远不如比较富裕的群体，直至今天情况依然如此。1970年，《明镜周刊》对刚刚消退的“亚洲流感”挖苦地写道：“一个月来，流感在德国公民中蔓延，只有一个例外。巴伐利亚社会民主党主席加贝特（Volkmar Gabert）声称：‘一个优秀的社会民主党人对来自远东的病毒免疫力很强。’然后他就躲进了山里：‘在那儿没有人能传染我。’”

说回鼠疫。众所周知，1666年伦敦的鼠疫流行伴随着城市大火。鼠疫可能会卷土重来，这是经验之谈。在这种情况下，城市对内对外的活动都停止了。因此，意大利北部和弗兰德的产布城镇不再生产商品，来自鼠疫流行城镇的商人则被那些还未感染鼠疫的城镇拒绝入城。中世纪晚期和近代早期的贸易城市建立起了纯粹反应性的卫生威胁防御。先行者是威尼斯这座连接广泛贸易网络的城市。早在14世纪末，载着病人的船只就不允许直接进入城市的港口了。此外，有嫌疑的船不得不抛锚等待，直到确定乘客没有传染的危险为止。隔离（Quarantäne）这个说法就可以追溯到这个时代。隔离期通常持续40天（这个期限源于《圣经》），因此有了意大利语数词40——“quaranta”。当时贸易世界中的其他海洋共和国和海洋城市也进行了类似的管制。这些措施逐渐发展成为众所周知的人员隔离设施和针对货物（如皮草或织物）的隔离检疫设施。欧洲最后一次鼠疫流行发生在1720年的马赛，起因是从黎凡特驶来的一艘船上的商人贿赂港务局，使得他们的货物被允许上岸参加巴黎博览会，尽管该船由于鼠疫本应在港口外被隔离。

贸易城镇内部的流行病防卫措施一般包括具有卫生影响（或副作用）的法规，其中包括城市公共秩序、供水、街道清洁、食品和市场管理等方面的法规。相关责任人没有考虑过共同体的“公共卫生”问题。当时的医学也没有发展出一门公共导向的科学以及由此产生的行动谱系。然而，随着1485年“卫生主管”的设立，威尼斯城邦明确提出了“领土卫生”（sanitas terre）的概念，即不是指人或人的躯体，而是涉及一个城市甚至国家领土的健康。这种卫生当局的目标和目的在于维持公共秩序、调节社会等级、干预市场关系和保障生活条件。

这种方式理解下的公共卫生成为公共秩序的一部分，从而也成为政治和行政的一部分。偶尔有医生试图以公开任命的政治家和行政人员顾问之外的身份介入城市或国家的管理，但总是会遭到城市和国家的领导阶层强烈且坚决的拒绝。

近代早期的麻风病和梅毒

在不断发生的鼠疫疫情中，被感染者的房屋被标识且封闭起来。这是强行实施私人隔离的一种方式。人们还会使用特定的建筑设施，将感染者和疑似感染者聚集在一起，与外界隔离。住在这种设施里，就等于被判了死刑。经常有亲属在瘟疫屋前发生骚乱。但共同体需要将病人和疑似感染者隔离以避免疾病进一步蔓延，必要时还会使用暴力。无论如何，这些病人都没有被送进医护院。中世纪和现代早期城市的医护院主要接收贫困人群，即“不幸者”，也就是那些孤苦伶仃、无依无靠的人。被收治的人很少能见到医生。医护院关注的是灵魂的救治，较少关注身体的健康。

十字军东征后，欧洲麻风病人的数量越来越多，社区以不同的方式对待他们。出现了两种新的观点：一是认为存在特定的疾病实体（Entitäten），二是认为这类被特殊疾病感染的人必须与社会分离。于是就有了特定的隔离：应该把病人与社会隔离开来，以防止疾病进一步蔓延的危险。很容易发现，麻风病具有传染性，且没有任何治疗方法。随着时间的推移，针对麻风病患者如何脱离家庭和城市中的社会生活，同时又保障他们的生活，形成了花费极大、经过了医学检验且在法律上可行的方法。被排除在社会之外与被包容并行不悖。一方面，“麻风病观察”是通过控制性的法律行为将涉及者从共同体中移出——这甚至包括物权法问题。另一方面，通常由内行的医生根据麻风病人的血液进行诊断，决定麻风病人是否有资格进入麻风病疗养院。麻风病疗养院主要类似于修道院那样的社团，其居住许可有时与城市的居住权相关，外国人在近代早期的麻风病疗养院里找不到位置。不能住在麻风病疗养院的人，只能像乞丐一样在乡间游荡。这些病人需要带着所谓的麻风病木片，既是对健康人的警示，也作为一种标识。在某些节日，麻风病人被允许进城乞讨，这也是一种特权。最终，在近代早期，所有城市都设立了麻风病疗养院和专门疗养院，即便是小城市也不例外。

手持发出声响的木片的麻风病人，16世纪匿名艺术家作品

16世纪初，梅毒也在欧洲传播开来。这种疾病很快就被辨识为一种特殊的传染病，并且需要专门的治愈方法。争议很大的医学院校更倾向于使用愈创木树皮酿制的汁液，但这些树皮必须从新发现的美洲引入。人文主义者胡滕在1519年写作了《论愈创木对梅毒的疗效》（De guaiaci medicina et morbo gallico）一书。另一种方法是用汞银盐疗法。这是一场可怕的折磨，病人被逼到了致命中毒的边缘——而且通常一定会超出这个限度。梅毒患者不允许进入医护院。因此，在一些大城市里，为了隔离梅毒患者，设立了单独的科室甚至单独的病房。

医护院作为城市的贫民护理机构，隔离设施逐渐得到了补充，包括城门外的麻风病疗养院、在必要情况下城墙内的鼠疫病房，还有专门为梅毒患者提供的隔离和治疗设施。 

16世纪末梅毒的治疗，由史特拉丹奴斯（Stradanus）绘制

天花、卫生事业以及强制接种

17世纪末、18世纪初，领土国家在行政管理上发生变革时，医疗卫生监督也有所发展。在开明专制时代，随着弗兰克（Johann Peter Frank）提出“医疗治安”（Medicinische Polizey），公共医疗首次被明确赋予了国家政策目标。这种医疗治安专门针对国家的公共卫生，也就是要针对疾病的公共原因和相应的公共措施。在重商主义或者说官房主义的背景下，权势政治考量的主要目标是增加人口。这种近代国家的公共卫生以“人口政策”的形式出现。人口众多作为对内对外的权势要素是国家利益的基础。同时，弗兰克强调，博爱（Menschenliebe）要求统治者找出有利于战胜疾病以及降低死亡率的要素。

在人口政策工作中，那些在最广泛意义上与“出生”相关的人员和情况成为焦点。怀孕（尤其包括未婚孕妇）、分娩和产后、婴儿和幼儿都应受到保护。助产士在国家的监察下得到培训、考核和监督，奶妈需要进行筛选。国家还建立起妇产医院，并将助产作为一种医学专业。医疗理念和标准融入了婴幼儿护理之中。

在这种背景下，我们来看一看国家规定的天花疫苗接种。天花当时是一种儿童疾病，15%的感染者会死亡，幸存者们往往留下一辈子的疤痕。歌德、席勒、莫扎特以及贝多芬等人都有天花伤疤。在东亚地区很早就有针对天花的疫苗，将天花脓包注入未感染儿童的鼻内，之后会出现轻度病症。这个人工感染天花的过程被称为人痘接种。这之后，孩子就有了免疫力。 在欧洲，詹纳（Edward Jenner）注意到，感染了牛痘的人不会得天花。由这一观察发展出来的疫苗和治疗过程被称为牛痘接种（Vakzination），该词源于拉丁文“奶牛”（vacca），成为国际上公认的疫苗接种术语。

1802年，一幅关于詹纳的疫苗接种理论在早期备受争议的漫画，展示了使用他从牛痘中提取的天花疫苗潜藏着将人变为牛的危险

国家对防治天花的关注体现在强制接种疫苗上。在18世纪末，疫苗接种最初在自愿基础上推广开来，主要是应父母的要求，且与天花流行有关。康德对疫苗接种持批判性的立场。他怀疑接种疫苗可能会对人体造成伤害，因此在道德上是成问题的。然而，官房主义国家及其医学代表很快认识到，真正的天花感染对患者及其所处环境的危害，远比通过接种疫苗而患病的危险要严重得多。19世纪初，在1807年，巴伐利亚制定了第一部关于疫苗接种的法律和法令。根据1870-1871年普法战争期间取得的经验以及新的德意志帝国立法所带来的可能性，形成了1874年的《帝国疫苗接种法》。该法规定，在德国必须进行天花疫苗接种。

19世纪的天花疫苗接种对儿童有好处吗？历史和人口学研究提供了这方面的信息：1820年后，随着天花疫苗的引入，儿童死亡率首先下降，但在随后的几十年里，又逐渐回升，最终变得比之前还高。在工业地区和工业城市，孩子们往往会死于腹泻。这个例子再次告诉我们，疾病和病原体是有生态的。如果不采取进一步的行动来改善整体生活条件，接种疫苗等措施可能对总体发病率和死亡率影响不大。

霍乱与现代的卫生基础设施

伴随着绝对主义-重商主义思想，即国民（Staatsvolk）在经济和军事上的重要性以及地产经济开发，医学统计学也得到了发展，如配第（William Petty）和格朗特（John Graunt）。只有在这样的思考中，预防天花的想法才能引起公众的共鸣。在法国大革命中，健康成为一项公民权利。因此，国民作为主权者本身成为公共卫生的对象。除了单纯的人口数量要素，当时还考虑到了对人口的差异化定性评估，比如通过教育水平、劳动力等进行分类，统计的方法精炼成了一种“社会物理学”（凯特勒，Adolphe Quetelet）。人的价值用钱或等价物进行计算。这种发展与新的科学成果的呈现方式相辅相成，使观察者绝对信服。人口统计表，尤其是曲线图就属于这种新的科学呈现方式。到19世纪末，曲线图发展为人口统计学和医学的表现形式，它能够以十分明显的方式向观察者展示时间的进程、现象的升降和趋势。

随着工业化的开始，以健康的“公共价值”（施泰因，Lorenz von Stein）为基础的全面卫生保障制度应运而生。以科学为导向的现代医疗卫生科学通过一种生物学的因果链表达了人的一种整体卫生学。与此同时，迅速发展的工业城市成为潜在的，或者用当时的说法是发酵的——瘴气般的疾病滋生中心。维列尔梅（Louis René Villermé）和法尔（William Farr）首次开展了针对发病率的研究。

1830年首次传入欧洲的霍乱在19世纪的大流行，加速了这个已在进行中的发展过程。德国环境卫生学的主要代表人物是德国第一任卫生学教授佩滕科弗（Max Pettenkofer），他的论述（其主题和方法的广度几乎难以把握）主要也受到19世纪50年代霍乱大流行的推动。作为医学中越来越广泛的自然科学方向的代表人物，佩滕科弗主要运用化学和生理学，还使用技术和统计学的方法来研究影响人们健康和生活的整体情况：食品、衣物、取暖、通风、采光条件、土壤条件、学校和医院的卫生、集体住宿和集体供餐、企业卫生、水和下水道、城市卫生等情况都要被调查。

德国卫生学家、化学家佩滕科弗

佩滕科弗在地下水和土壤中看到了引发霍乱的原因。在适宜的土壤和气候条件下，与“传染病元素”的相互作用，可能会产生一种霍乱毒物，从而引发疾病。相竞争的理论很早就主张，霍乱是由细菌引起的。然而，它未能得到普遍认可，因为尽管意大利人帕西尼（Filippo Pacini）在1854年分离出了致病的病原体“霍乱弧菌”，但直到1884年罗伯特·科赫（Robert Koch）再次描述了该病原体，才证明了它与霍乱之间的联系。然而在此之后，佩滕科弗仍然坚持认为，病菌的环境条件以及人的环境条件也是决定性因素——不仅是病菌本身，而是病菌与环境及人体质中的许多因素的相互作用造成了疾病。

德国医师兼微生物学家、细菌学始祖之一罗伯特·科赫，摄于1900年左右

佩滕科弗的实验卫生方法，再加上大城市和新工业地区有着采取措施的压力，二者共同促成了现代卫生技术。主要的推动力是工业城市和工业地区的困境。负责任的行政人员和政治家需要明确且可执行的建议。于是，从个别城市开始，在政治与科学、行政与技术之间逐渐形成了热烈的交流。1869年，下莱茵公共卫生保健协会（Niederrheinische Verein für Öffentliche Gesundheitspflege）成立。不久，45个城市和一些乡镇也加入其中。该协会几乎涉及所有的卫生学问题，甚至对立法有着决定性的影响。其特点是不同职业间的合作：市长、医生、科学家和技术人员协同工作。1873年，德国公共卫生协会成立。由于对城市卫生基础设施的预防性投资之巨在当时是史无前例的，包括供水和废水处理、住房、食品供应、道路建设、企业卫生、屠宰场、市场、垃圾处理等，这种预防性卫生保障便成了一个特定的政治、经济和行政领域。在后来主要针对人们行为举止的特定群体卫生保障时代，不同领域的专家在相应的区域性和跨区域性协会中的紧密合作得到了延续。

病原体的发现

霍乱等严重的流行病有可能导致公共卫生状况的改善。同样是在流行病肆虐时期，也有许多新方法、新知识、新技术在医学领域中被发现和发展。佩滕科弗曾说道：“霍乱常被称为医疗之师。这句话对卫生学而言比对其他任何医学分支都更适用。”其中一些发现应该在此提及，因为它们对当前的情况也很有意义。在早期的霍乱时代，人们认为霍乱是通过瘴气、毒气传播的。马尔克斯（Gabriel García Márquez）在他的《霍乱时期的爱情》（Liebe in Zeiten der Cholera）一书中为这种观点树立了一座文学纪念碑。遭污染的空气应当通过大火、大炮射击（当然是不装炮弹的），沿着城市交通要道被驱散出城市。在19世纪50年代的第二次霍乱大流行期间，伦敦医生斯诺（John Snow）发现，霍乱不是通过瘴气传播，而是通过饮用水传播。1854年，他发现霍乱在一个公共水泵附近急剧增加，这就是后来著名的宽街霍乱事件。

斯诺绘制的疾病传播分布图，摘自斯诺著《论霍乱的传染方式》

在拆除水泵摇臂之后，患病数量下降了。对斯诺来说，这证明了他的假设是正确的。常常有种推断认为，他早于科赫30多年就发现了霍乱的病因。但斯诺的结论是一种较好些的“仙鹤流行病学”（Storchen-Epidemiologie）的形式。正如谚语所说：因为仙鹤少了，所以孩子也少了。斯诺论证中缺失的环节是对具体病原体的认识。哈塞尔（Arthur Hill Hassall）作为斯诺的同事，进一步对饮用水进行了检查。考虑到当时的微生物学状况，他是否真的看到了霍乱病原体，仍然是有疑问的。然而，斯诺促进了在未知领域中寻找疑似病因的标准程序，即“病例—控制—研究”这一程序的发展，它至今仍是回溯或预测事件可能原因的黄金标准。但是，在研究过程中，必须对想要找出其病因的物质或事件进行详细研究，以确定其因果关系。

这种明确确定病原体为唯一病因的方法，由科赫首先从处理炭疽病和伤口感染的方法发展出来，又通过肺结核得到检验。1882年3月24日，他在柏林生理学会的大人物们面前做了一次意义重大的报告。这个由亨勒（Jakob Henle）、科赫和勒夫勒（Friedrich Loeffler）表述的法则总结起来有三个步骤：一、分离出一种疾病每次病发时出现的病原体；二、这种病原体不出现在其他疾病中；三、从躯体分离出来后，通过纯培养法再次制造这种疾病。如果这些步骤成功了，那么这种病原体一定就是病因。通过这种方法上的突破，人们几乎找到了所有已知传染病的病原体，并通过这些认识得出了相应的措施：在公共领域，要针对特定的病原体、可能的中间宿主和传播情况采取特定的措施；在治疗方面，则需要进行被动和主动免疫，或靶向治疗。

德国著名的细菌学家勒夫勒（左）和德国医生、病理学家和解剖学家亨勒（右），他们都是现代医学发展中的重要人物

佩滕科弗与科赫

如果把19世纪公共卫生措施的两种科学理论——环境卫生学与细菌学进行比较，则可以想象，佩滕科弗与科赫是天生的对手。这并不仅仅是由于年龄、性格或出身（巴伐利亚人和普鲁士人）的差异，但这些差异也绝不应该被低估。

决定性的因素是视角。佩滕科弗总是以整个疫情为出发点。他对病情及由此产生的公共领域的干预措施有着广阔的视野。从今天的角度，我们可以说，佩滕科弗把疫情理解为一个综合的过程，通过对整个领域的净化，对疫情进行横向干预；他把具体的病原体看作必要的，但不是唯一的原因。

科赫则总是从病菌的特异性，从实验室、试管和显微镜出发。他在临床领域的层面看待疾病；在针对流行病的公共干预措施的层面上，他仅仅从细菌病原体的隔离和破坏，或阻断传染链这一角度看待它。今天我们会说，科赫总是对疫情进行垂直干预，他并不关注环境条件。

这种争论引发了著名的医学史逸事。在1892年臭名昭著的汉堡霍乱流行期间，科赫宣称霍乱弧菌及其通过饮用水的传播是唯一原因。随后发生了一再被提及的著名的佩滕科弗及其学生艾默瑞奇（Rudolf Emmerich）的自我实验。1892年10月，两人先后吞服了科赫实验室送来的霍乱弧菌溶液。如果是细菌引起的霍乱，他们就会生病；如果是其他情况，则不会生病。佩滕科弗病症很轻，艾默瑞奇则差点就死了。佩滕科弗发表了一份详细的自我实验报告，他在其中得出的结论是，仅仅摄入霍乱病原体本身并不会使人生病，关键取决于环境条件。因此，防御措施便值得商榷。在佩滕科弗看来，防御措施不仅在于供水的安全，还要改变当地条件，让流行病根本无法产生。佩滕科弗挖苦地总结道：“我也想做个传染病理论的支持者，这种观点太简单了，省去了一切进一步的思考。”

霍乱与国际卫生事业

第一次霍乱大流行（1817-1824）通过陆路到达欧洲——霍乱在今天的印度仍然是地方性疾病，但它并没有跨越大西洋。第二次霍乱大流行（1826-1841）成功地克服了这一障碍，传到了北美洲。第三次霍乱大流行（1852-1860），由于克里米亚战争的影响，尽管先在欧洲肆虐，但再次传到了北美洲和南美洲，其原因在于国际航运。在工业化和早期帝国主义进程中，国际航运的数量大大增加。第四次霍乱大流行（1863-1876）经欧洲传到北美洲和南美洲。第五次霍乱大流行（1883-1896）造成了汉堡的霍乱疫情，这是德国最后一次霍乱流行，造成8600人丧生。可能有已感染的移民乘坐两艘船从汉堡出发——尽管当时的港口医生已经有充分的理由产生怀疑，但这两艘被感染的船都抵达了纽约。疫情可能从那里进一步蔓延。为了切断这种传染途径，1892年在埃利斯岛设立了检疫中转站，该站今天仍向公众开放参观。它也表明，为了保护当地人，抵达者当时蒙受了何等损失。病人被遣回，孩子与父母分离。在民间说法中，该岛很快就被称为“眼泪之岛”。抵达的旅客下船后，只能通过一个楼梯进行登记。官员们在台阶上检查他们的身体姿态，之后是其他健康情况。嫌疑人的背上被用粉笔画上记号，必须在岛上进行较长时间的观察和隔离。在美国，和这些卫生政策措施混合在一起的是根本性的担忧，即移民不仅会带来疾病，还会带来犯罪、恶习、不稳定和贫困。因此，传染病和道德观点在公共舆论中被紧密联系起来。

由于流行病定期反复出现，所以很早就召开了区域性的，之后是国际性的卫生会议，例如：

·1839年君士坦丁堡高级卫生会议（奥斯曼帝国和西欧国家参与）

·1843年埃及海洋公共卫生与检疫会议

·1851年巴黎第一次国际卫生会议（12个欧洲国家参与；针对霍乱、鼠疫、黄热病）；随后于1866、1874、1881、1885、1892、1893、1894、1897、1897、1903年在不同地方举行了国际会议

·1903年制定第一版《国际卫生公约》

·1908年国际公共卫生局（OIHP）成立，负责检疫和国际流行病监测（针对霍乱、鼠疫、黄热病、天花、斑疹伤寒等）

·1912年制定新的《国际卫生公约》（取代1903年公约）

1920年，国际联盟成立了不定期的流行病委员会，1923年设立了卫生科和咨询团队。到了1926年，1912年的《国际卫生公约》被取代。1948年，世界卫生组织终于成立。

鉴于国际海上交通的关键地位，为此设立了相应的办事处，以监测疫情，并在必要时传递相关信息，尤其是执行可能需要的隔离措施。霍乱最初是人们关注的焦点，但在19世纪末、20世纪初的瘟疫大流行暴发后，鼠疫也随之出现，然后是黄热病。后者曾数次使19世纪末的巴拿马运河建设陷入停顿。

霍乱的跨洲传播（顺便说一句，估算大流行的方式并不相同）明显与交通的增多有关，在大陆上主要是部队的调动，跨大陆情况则与航运有关。货物、军队、移民和朝圣者的国际流动已具有了新的规模。显然，随着公路、铁路，特别是航运等国际运输形式的不断发展，需要一种国际层面的卫生保障。如今，空中交通是“新发疾病”能够快速传播的主要原因。

关注饮用水质量

科赫学派和佩滕科弗学派之间的最后一次全德国范围内的重大争论发生在1901年盖尔森基兴的伤寒流行之后。这次流行病造成约3300人染病，约500人死亡。由于夏季天气干燥，用水量大，特别是工业用水量大，当地水厂负责人干脆在鲁尔河铺设了一条支线，将未经净化的水送入管道系统。科赫作为专家应召而来。他很快就注意到了这一点，相关责任人也对此进行了说明。所以很快就查出了病因，并停止了上述做法。

值得注意的是1904年的法庭审判，科赫以及佩滕科弗的学生和传人艾默瑞奇担任鉴定专家。按照细菌学家的观点，被伤寒菌（在实验室经过多次实验后首次得到证明）污染的饮用水是病因。环境卫生学家则认为，完全被污染、被忽视区域的卫生因素才是原因。当发现支线已经持续连接了一年以上，因此送入的1/3以上的饮用水没有经过预处理，且没有造成任何流行病时，这场审判具有了特别的趣味。法官们发现自己在两种相互矛盾的理论之间无法做出判决，这真是所罗门王式的观望。

然而，此案的后续结果是，自来水被提升到了食品的地位，从而受到了最严格的监督。所以，德国的饮用水至今仍当作食品处理，受到严格监控。

“伤寒玛丽”

更值得关注的是这种伤寒传染病的流行病卫生后果。在疫情发生后，科赫成功地引起了人们对战略问题的重视。它类似于德国军队与“宿敌”法国作战时面对的基础卫生问题，只不过不再是1870—1871年的天花，而是伤寒。在1904—1905年的一次大规模的流行病卫生实地行动中，整个德国西南部地区的伤寒病患者都遭到搜查并得到了治疗。其中一个重要的附带结果表明，有一个主要传染来源是那些表面上健康却长期释放伤寒病菌的人。这意味着科赫的方程“如果有X=病菌，那么总是有Z=特定的传染病”在临床上和流行病学上都是不够的。因此，需要进一步采取措施：对病菌携带者进行持续的健康教育，并由新成立的医学调查部门进行长期监督。

玛丽·马伦（Mary Mallon）的悲情故事提供了这样一个例子。她是一个所谓的“健康的病菌携带者”“持续带菌者”，或者用今天的话说是“隐形传播者”“超级传播者”。作为一名厨师和管家，玛丽在1900—1907年感染了无数人，其中一些人因此去世。1907年，友好的玛丽被认定是伤寒病传播者。她在医院里被隔离了三年，出院后被下令不得再从事食品工作。然而，1915年她又回到相关的工作岗位，在医院做厨师，感染了25人。玛丽被送进了终身隔离病房，但后来被允许在一间实验室工作。她以“伤寒玛丽”而闻名。至今，在涉及人的权利和公共卫生保障的干预权力时，如何对待“伤寒玛丽”这类人仍有分歧。

“伤寒玛丽”当时的海报

儿童死亡率与卫生行为的改善

人们在认识到细菌之前，它们在哪里？它们当时并不存在！对最小生命体的研究始于17世纪的胡克（Robert Hooke）和列文虎克（Antoni van Leeuwenhoek），基本方法是在19世纪才由巴斯德（Louis Pasteur）发展起来的。然而，细菌并没有出现在人们当时的日常生活中，它们在生活中并没有真正的作用——也就是说，它们并不存在。人们要在几十年后才会与这些新室友或者说客人相处。即使是许多医生，最初也无法认同，是微小的、看不见的生物引起了当时那些致命的传染病。

法国微生物学家、化学家，微生物学的奠基人之一的巴斯德

如今，随着实验卫生学、卫生基础设施和相应服务管理的进步，公共卫生危险的景象似乎变得清晰起来。首先，流行性的急性传染病至少在一定程度上可以通过横向的、对各种危险均有效的卫生方式加以控制。随后是地方性传染病，主要是伤寒和腹泻。地方性腹泻病是19世纪到20世纪初婴儿高死亡率的主要原因。流行病（Epidemie）与地方性疾病（Endemie）的区别在于，前者伴随着新发病例的突然增加，而后者则伴随着持续性的但并不过高的疾病水平。两者都是局部性的，而大流行病的特点是在全球范围内发生。

以微生物学为关联学科的新的细菌学，使人们能够通过有针对性的、近乎外科手术式的纵向卫生干预，对相应的病原体或健康的病菌携带者进行卫生处理。然而在德国，契机绝不是婴儿死亡率高或结核病——科赫已经发现了导致结核病的病原体，但还没有制定出任何针对结核病的公共干预措施。细菌学的公共作用在于，帮助找到了许多可以具体地、纵向地进行干预的措施。然而，治疗成效仍需要等上数十年时间才能被证实。实用医学在传染病的下降中只起到了很小的作用。按照年龄、社会地位和性别等因素划分出的特殊危险群体在这两个学科中只是次要的焦点。

当婴儿和儿童及其死亡率成为公共卫生的焦点时，这种情况发生了变化，最终导致了一种新型的公共干预。1900年前后，人口统计学家确信，19世纪最后几十年以来，人口出生率一直在下降。在法国，很早就结合人口老龄化的警告信号开始讨论提高出生率的必要性，而除此以外，婴儿死亡率也引起了西方工业化国家的公众关注。归根结底，问题是：如何让妈妈们将有关婴儿护理和抚育孩子的新科学知识付诸应用？人们很快发现，母乳喂养和牛奶供应可能是确保儿童存活下来的关键。纽约的洛克菲勒研究所（Rockefeller Institute）等慈善机构赞助了对牛乳消毒的研究，并在全球范围内开展了母乳喂养运动。此外，孩子们生活和上学的环境也需要改善。由此，食品和住房被确定为健康风险，现在要通过卫生学加以改善。这样，在19、20世纪之交，社会卫生学发展起来。它把注意力集中在社会中某些群体的疾病及其特殊的、明显致病的生活条件上。卫生保健作为一种社会卫生学的实践，主要针对两个不同的群体：一方面是由于年龄、社会地位或职业等而受到特定健康危害的人，特别是母亲和孩子；另一方面是那些由于（常见）疾病而危及自己和同胞的人，如肺结核患者、性病患者、酗酒者、精神病患者等。因此，社会卫生学的干预领域是将慢性-地方性传染病作为准消费性健康风险，将孕期以及育儿的整个领域作为准投资性健康风险。

除此之外，还出现了相关的体质卫生学。其假设是，运动和呼吸新鲜空气能改善儿童、青少年和成年人的健康。德国足球协会的第一任主席、颇有争议的医生胡普（Ferdinand Hueppe）将锻炼身体作为一种强身健体、预防疾病的方式进行宣传。同时，他也是种族卫生学的代表人物之一。种族卫生学主张，疾病的发生有遗传方面的素质敏感性。根据遗传性逻辑，种族卫生学家希望鼓励具有所谓有利基因的人生育，将具有所谓不利基因的人排除在生育之外——通过教育，呼吁他们对后代负责，必要时还可以通过强制和绝育的方式。在德国，这种思想随着1933年国家社会主义的《预防遗传病法》成为现实，在“二战”之后以所谓改良优生学的变化形式继续存在。按照这种理论，只有健康的父母才能生育。在种族卫生学中，健康的定义变得非常宽泛，并且也包含了社会差异或其概念来源的几种形式。

但是，在20世纪的前三分之一这段时间里，在这些重叠的卫生观念中，细菌处于怎样的位置？正是对牛奶和育婴母亲的关注，使得细菌再次成了焦点。众多的卫生教育活动和展览，旨在教育人们在实际生活中如何控制病原体。这里可以提及两个例子：妈妈们要学会不用布袋装面糊，而是尽可能用无菌的方式来准备婴儿食品。即使是在夏天也要将食物煮熟，但不要用电暖瓶器，而是用烤箱！更好的方式是：母亲应该自己喂奶——母乳喂养的宣传是选举的一种手段。在先进城市，社区护士会探望贫困社区的新生儿母亲，必要时进行指导。只有在孩子被母乳喂养的情况下，才有可能获得食品补充和其他辅助用品——弗雷特（Ute Frevert）将这种策略称为“关爱的围城”。然而，这种策略并不仅仅止于牛奶和母亲。例如，肺结核病患者会被告知，其唾液中含有细菌，即一种会造成结核病的无形的小生物，所以不要再吐痰。这就是反吐痰宣传！当时的西部电影中仍可看到角色向痰盂里吐痰。这种行为会被人厌恶。向蓝瓶里吐痰先是被广为宣扬，但接着又成了一种标志：这样吐痰的人是肺结核患者。所以，人们不再吐痰了，最多也就吐到手帕里。

早期关于梅毒的教育片直白地呈现了感染的后果，描述的大多是痛苦的检查方法。这些教育片或是解释了瓦瑟曼（August Wassermann）在1906年公布的血清学检测方法，或是提到了洒尔佛散的作用。健康的生活方式被等同于幸福和富足，不健康的生活方式被等同于痛苦、孤独和死亡。其目的是一方面通过威慑手段宣传节欲，另一方面鼓励尽早就诊和治疗。

这些例子应该能说明一件事。现代医学意义上健康的行为方式的流行以及最终被接受，是一个可以延续几代人的文化问题。就“新发疾病”而言，尤其是在出现新病原体的地方，采取新行为很重要。

（本文摘自海纳·房格劳、阿冯斯·腊碧士著《历史、当下及未来的大流行病》，李雪涛等译，东方出版社，2022年6月。澎湃新闻经授权发布，现标题为编者所拟。）