德国肝病专家联合撰文：对不明原因儿童肝炎要慎下结论，腺病毒尤其有争议

3月31日，英国苏格兰地区首次报道不明原因儿童严重急性肝炎，此后全球多个国家或地区报告此类病例，同时有部分儿童进行了肝移植，甚至有死亡病例，引起广泛关注。

截至目前，我国尚无相关病例报告。不过，为切实强化该病的早期识别和规范诊疗，全力提升救治效果，国家卫健委办公厅6月16日也发布了《关于印发不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）的通知》。 

这些病例的病因和发病机制尚在研究中。当地时间6月14日，国际肝脏病学顶级期刊《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology）在线发表了由德国13位肝脏病领域专家联合撰写的一篇文章，他们对该杂志此前法兰克福大学附属医院Marcus Maximilian Mücke和Stefan Zeuzem两人发表的另一篇文章进行了评论。

总体而言，这13位专家建议谨慎对不明原因儿童严重急性肝炎这一敏感问题做出早期或过早的结论。他们同时建议应充分利用好此前已建立的儿科基础资源，从对该问题有第一手经验的相关专业机构和组织处入手，进行详细的临床背景调查。

这13位作者来自德国慕尼黑大学医院儿科、海德堡大学医院、查理特大学医学院、汉堡大学医学中心、埃森大学医学院、雷根斯堡大学医院、汉诺威医学院、图宾根大学儿童医院。同时，这些作者均为德国儿科消化病学、肝病学和营养学学会儿童肝移植工作组（GPGE）成员。

实际上，截至目前，德国尚属“旁观者”，并没有报告相关病例。欧洲疾控中心6月10日发布的最新报告显示，截至6月9日，欧洲区域20个国家报告了402例病因不明的16岁及以下儿童急性肝炎病例，没有一例与流行病学有关。其中，奥地利2例、比利时14例、保加利亚1例、塞浦路斯2例、丹麦7例、法国7例、希腊6例、爱尔兰13例、以色列5例、意大利31例、拉脱维亚1例、荷兰14例、挪威5例、波兰8例、葡萄牙15例、摩尔多瓦共和国1例、塞尔维亚1例、西班牙36例、瑞典9例、英国224例。

欧洲疾控中心提到，大多数病例(77.9%)为5岁或5岁以下儿童。在402例可能病例中，250例报告了结果信息，其中181人已康复，68人仍在接受治疗。在239例有信息的病例中，87例(36.4%)住进了重症监护病房。192例信息可及的患者中，17例(8.9%)接受了肝移植。有1例与这种疾病有关的死亡。

报告还提到一点，从2021年第51周开始，报告的病例数量持续增加，随后急剧上升，2022年第12周和13周达到观察到的最大值。然而，由于严重肝炎在出现最初症状后可能需要一段时间才能进一步发展，而且由于调查需要时间，病例报告可能会延迟。因此，最近病例的减少目前还很难解释。

德国的上述13位作者在最新的这篇文章中提到，由于严重急性肝炎对健康具有破坏，伴随死亡或需要肝移植，确实非常令人担忧，需要进一步的更精确的工作。而在此前的5月13日，在德国罗斯托克举行的儿童消化、肝脏和营养德语协会(GPGE)年会上，一群德国的儿童肝病医生和德国儿童肝移植中心的参会代表讨论了近期的一些报告。

在这场会议中，专家共识的结论是，目前描述新“一波”非A-E型肝炎严重病例还为时过早。他们认为，最新的这些聚集性病例与出现急性严重肝炎或急性肝衰竭的儿童的数量和分布相似。

他们同时强调，关于引起这些病例的人腺病毒(hADV)感染的讨论尤其有争议，因为到目前为止还没有腺病毒浸润肝脏的病例报告。

他们预计，社会行为的改变，以及由于COVID-19大流行期间的各种措施而减少与病原体的接触，可能会导致现有的病毒感染传播模式以及个人免疫反应的变化。作者们援引了来自中国郑州大学附属儿童医院以及比利时、瑞士、荷兰等团队去年发表的两篇文章谈到，在COVID-19大流行期间，儿童群体中呼吸道合胞病毒 (RSV)和流感导致的呼吸道发病率大幅下降。他们认为，这些观察到的现象和数据支持了这一假设。

13位作者还援引了顶级医学期刊美国医学会杂志（JAMA）在1923年发表的一篇论文指出，研究人员发现，在1918年流感大流行后，严重肝炎和胃肠道症状病例数上升。

作者们还着重指出，值得关注的是，目前报告的这些不明原因儿童严重急性肝炎病例与之前的SARS-CoV2感染的潜在关联可能导致肝炎，这可能会导致肝脏的更高易感性，以及被任何其他病毒感染的情况下出现压倒性的炎症。他们提醒，类似的情形也可以在所谓的血清阴性自身免疫性肝炎或肝炎相关再生障碍性贫血病例中看到。

作者们表示，他们赞同Mücke和Zeuzem的在此前发表文章中的结论，并支持世卫组织、欧洲疾控中心以及地方当局等卫生机构开展活动，及时收集更多和准确的数据。Mücke和Zeuzem此前主要对当时已知的信息进行了梳理，并着重讨论了腺病毒感染。

但作者们同时表示，“我们建议谨慎对这一敏感问题做出早期或过早的结论，迄今为止，据我们所知，至少在德国和欧洲参考网络(ERN)范围内，没有出现原因不明的严重儿童急性肝炎或急性肝衰竭的显著增加。

为了将可能的病例对应到正确的临床背景中，作者们强烈建议利用好已建立的儿科基础设施，例如欧洲参考网络罕见肝组织(ERN RARE-LIVER)，以及儿童消化、肝脏和营养德语协会和欧洲和北美儿科消化病学、肝病学和营养学协会（ESPGHAN, NASPGHAN）等专家机构提供的资源。作者们认为，这些协会和组织成员对这一问题有第一手经验。