以色列5例不明原因儿童肝炎重症：排除其他可能，提出“长新冠”儿童肝炎

全球不明原因儿童肝炎病例仍在上升，最新的数据来自日本，截至上周新增11例，目前已累计47例。世界卫生组织（WHO）的汇总显示，全球有34个国家报告了大约700例的不明原因儿童肝炎病例，还有112例疑似，至少38名进行肝移植，10名已经死亡。大多数患儿早期出现胃肠道症状，随后发展为黄疸，在某些情况下还会出现急性肝功能衰竭。令科学家困惑的是，这些患儿中未发现甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。

此前，英国卫生安全局将腺病毒列为不明原因儿童急性肝炎假说的第一位，然而这一说法受到越来越多的质疑。目前，学界和临床界分析认为，新冠病毒在其中起到不可忽视的作用。值得注意的是，国际儿科胃肠病学、肝病学期刊《JPGN》发表了来自以色列的不明原因儿童肝炎研究，该研究通过彻底病情检查后，排除了其他已知病因，将具有共同临床、放射学和组织病理学特征的儿童病例进行分类，提出了儿童“长新冠”肝炎表现的两种不同的模式。

研究题为《Long COVID-19 Liver Manifestation in Children》，发表时间为6月10日，研究团队包括营养学和肝脏疾病研究所、以色列代谢疾病诊所、施耐德儿童医学中心、拉宾医学中心病理学系、兰巴姆医疗中心胃肠病学研究所、特拉维夫大学等。

该研究报告了5名从新冠感染中康复但随后出现严重肝损伤的以色列儿童。研究者将其分为两种类型的临床表现的“长新冠”肝炎：急性肝功能衰竭和肝炎伴随胆汁淤积。这5名不明原因儿童肝炎重症患者均来自2021年以色列施耐德儿童医学中心。

研究者报告的第一类“长新冠”肝炎出现在2名年龄分别为3个月和5个月的婴儿身上。他们之前身体健康，但迅速进展急性肝功能衰竭，需要肝移植。他们的肝脏表现出大量坏死，伴有胆管增殖和淋巴细胞浸润。

第二类肝炎伴随胆汁淤积出现在3名儿童（两名8岁，一名13岁）身上。研究者对其中2名儿童进行了肝活检，淋巴细胞门和实质炎症以及胆管增殖显著可见。这3人都接受了类固醇治疗，随后肝酶得到改善，并已经可以结束治疗。

值得注意的是，研究者对于所有5名患者进行了感染和代谢病因的广泛病因检查，均为阴性，排除了其他已知原因。

此前，全球临床医学界报告了众多的新冠病毒急性感染期间出现肝损伤的病例；也有报告了成年人感染新冠病毒康复后出现胆管炎症的病例。而在以色列报告的这5例病例中，其平均发病时间为新冠核酸阳性之后的74.5天（范围为21天-130天）。

以色列的这5例“长新冠”肝炎影像学特征包括门脉周围回声性增加、胆道扩张，导管、门静脉水肿和胆囊壁增厚。他们的组织学特征包括导管反应、门静脉和肝窦淤血、门静脉和实质淋巴细胞浸润。在治疗方面，全身性皮质类固醇治疗可能对类似患者有益。

表1

图1

图2

图3

急性肝衰竭

患者1是3个月大的婴儿，2021年2月出现发热，经核酸检测SARS-CoV-2阳性。

他出生于36孕周，出生体重低至2300克，除此之外，他是健康的，能够正常地生长和发育。确诊新冠后，他不要接受任何治疗，也无需住院。

但在新冠诊断后的第21天，他因4天的进行性黄疸来到医院急诊室。到医院时，他的体温和生命体征是正常的，体格检查仅对黄疸有显著意义。

实验室测试他的AST（天冬氨酸转氨酶）高达2078IU/L，ALT（丙氨酸转氨酶）高达1440IU/L，GGT（谷氨酰转移酶）高达63IU/L，ALP（碱性磷酸酶）高达2042IU/L，总胆红素18.5mg/dL，直接胆红素14.5mg/dL，白蛋白4g/dL，氨184mcg/dL，INR5.5。这些数据表明他出现了严重的肝损伤。

由于患者1凝血功能障碍，于是给予维生素K，但情况未见好转。他被送往重症监护室，诊断为急性肝功能衰竭。感染性和代谢原因的实验室检查结果为阴性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗体呈阳性（3474AU/ml）。

遗传学方面，对患者1及其父母进行了全外显子组分析。此外，对与急性肝功能衰竭表型相关的区域（包括NBAS和SCYL1变体）进行了分析。在基因MAN2B2中检测到两个复合杂合状态的错义变异-c.112G>A;p.Asp38Asn和c.1211T>C;p.Leu404pro。此前研究显示，没有肝病的患者中也有这种该基因的变异。由于这些特定变异在文献或以色列的本地数据库中没有在肝衰竭患者中描述，因此它们被归类为意义不确定的变异，引起疾病的可能性很低。

患者1的腹部超声显示门周回声性增加，其他方面不明显（图1A）。随着肝脏合成功能继续恶化，他开始出现脑病，需要肝移植。由于病情进一步恶化，患者1在第32天接受了父亲的活体左侧肝移植手术。患者1的肝脏组织学检查显示，门静脉区域和薄壁组织均有中央周围和全小叶坏死、明显的胆管增生和淋巴细胞浸润。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色阴性（图2A-C）。病人恢复良好，继续在肝移植诊所进行门诊随访。

患者2为5个月大的婴儿，2021年5月，因2天黄疸、深色尿和胆汁性软便就来到急诊室，当时判断是无需药物治疗。入院前十天，他出现反流恶化和拒绝进食，并开始接受几天的Gaviscon（一种胃药）治疗，然后使用抗反流配方，症状消退。

抵达医院后，患者2发烧至38.0°C，生命体征正常。体格检查以黄疸和肝肿大为显著。实验室试验为AST高达2265IU/L、ALT高达2219IU/L、GGT高达124IU/L、ALP高达1034IU/L、总胆红素7.7mg/dL，直接胆红素4.5mg/dL、白蛋白4.3g/dL、氨110μg/dL。这些数据表明他出现了严重的肝损伤。

维生素K给药后患者2的INR为1.85。患者2被送往重症监护室进行进一步检查。入院期间，他出现继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），伴有血细胞减少、铁蛋白水平高、低纤维蛋白原血症、IL-2水平升高和肝组织学上的噬血细胞。

由于HLH，作为原发性免疫缺陷小组的一部分，研究者对患者2的407个基因进行了基因序列分析和缺失/重复检测。检测包括NBAS变体，结果包括NOD2中的一个变异，该基因被称为克罗恩病的风险，以及三个基因因子CIITA，DOCK8和WDR1中具有不确定临床意义的变异。

患者2被列为需要肝移植，因为他的INR继续上升。入院后第7天，他临床恶化，伴随有脑病，随后接受了母亲的活体肝移植（左侧段）。

对患者2的感染性和代谢原因的实验室检查结果显示，他全血中的腺病毒PCR阳性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗体呈阳性（2629AU/ml）。腹部超声显示肝肿大、胆管扩张、门静脉周围水肿和胆囊壁增厚（图1B和1C）。

对患者2的肝脏组织学检查显示，大面积全小叶坏死，主要表现为中心周围坏死、明显的胆管增生和胆小管胆汁淤积。肝窦有广泛的单核细胞浸润和噬血细胞征。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色阴性（图2D-F）。术后，患儿2的巨细胞病毒和腺病毒的PCR阳性，并接受了更昔洛韦和西多福韦治疗。肝性肝病在未经特异性治疗的情况下自发消退。三种可能引起继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的病毒（即CMV、腺病毒和COVID-19）的肝脏染色呈阴性。

急性肝炎伴胆汁淤积

患者3是8岁男孩，既往健康。他在母亲新冠病毒核酸检测呈阳性时，也接受了检测，发现他也感染了，但症状非常轻微，没有接受任何治疗，也没有住进医院。

在患者3新冠确诊后的第130天，他因一周的腹痛和呕吐以及两天的黄疸被送到急诊室。他没有发热，生命体征正常，体格检查显示黄疸伴肝肿大。

对患者3的实验室试验显示，他的AST高达3598IU/L、ALT高达3561IU/L、GGT高达167IU/L、ALP高达496IU/L、总胆红素8.1mg/dL，直接胆红素5.1mg/dL、白蛋白4.2g/dL和氨50mcg/dL。这些数据表明他出现了严重的肝损伤。 

对患者3维生素K给药后，其INR为1.5。感染性、自身免疫性和代谢性原因的实验室检查结果为阴性（表1）。腹部超声显示轻度肝肿大、胆管突出和胆囊壁水肿（图1D和1E）。入院第4天，患者3接受了肝活检。组织学检查以门静脉和肝窦淤血、胆管增生以及门静脉间隙和小叶中明显的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。

对患者3的腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色阴性（图2G-I）。

随后患者3开始接受甲泼尼龙2mg/kg/天的注射治疗。其肝细胞和胆汁淤积酶、INR都迅速改善。随后，他被改用口服泼尼松龙，然后在4个月内逐渐停药（图3）。他的肝酶在4个月后完全恢复正常，此后一直保持正常。

患者4是8岁男孩，2021年1月他发热和咳嗽，SARS-CoV-2核酸检测呈阳性。他没有接受任何治疗，也没有住进医院。

他的身体质量指数BMI高于他年龄段的97%，并且已知AST和ALT轻度升高（分别为79IU/L和47IU/l），这被认为是继发于非酒精性脂肪性肝病。

在新冠感染确诊后的第94天，患者4因三天的发烧至39°C，腹痛，呕吐，腹泻和黄疸而来到急诊室。他的体温和生命体征正常，体格检查显示肝肿大和黄疸。

患者4的实验室检查为AST高达1551IU/L，ALT高达2439IU/L，GGT高达95IU/L，ALP高达499IU/L，总胆红素10.3mg/dL，直接胆红素6.2mg/dL，白蛋白4.2g/dL，氨71mcg/dL，INR1.2。这些数据表明他出现了严重的肝损伤。

研究者对患者4进行感染性、自身免疫性和代谢性原因的实验室检查，结果为阴性（表1），SARS-CoV-2的IgG抗体呈阳性（376AU/ml）。腹部超声显示胆管扩张和胆囊壁增厚（图1F和1G）。入院13天后的肝活检显示门静脉和肝窦淤血、胆管边缘扩张和增殖，以及门静脉间隙和小叶中明显的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

研究者对患者4肝脏活检切片进行腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色，都是阴性（图2J-L）。进行肝活检两天后，患者4开始接受全身性类固醇治疗。ALT、AST、GGT、胆红素和ALP水平逐渐降低，并在4个月后恢复正常，在此期间类固醇药物逐渐结束（图3）。就诊两个月后，他被诊断出患有再生障碍性贫血。骨髓衰竭基因组合的靶向下一代测序和分析结果为阴性。他于2021年9月成功进行了骨髓移植手术，并且身体健康。

患者5是一名既往健康的13岁男孩。2021年9月，他表现为5天虚弱、腹泻和腹痛，他的体温和生命体征正常。体格检查发现黄疸。对患者5的实验室测试显示，AST高达2901IU/L，ALT高达9376IU/L，GGT高达141IU/L，ALP高达396IU/L，总胆红素12mg/dL，直接胆红素8.8mg/dL，白蛋白3.8g/dL，氨62mcg/dL和INR1.2。这些数据表明他出现了严重的肝损伤。

患者5的SARS-CoV-2核酸检测呈阳性，并住院接受观察，此后临床和实验室逐渐改善，没有药物治疗，他的肝酶在感染后39天恢复正常。

在COVID-19诊断的第53天，患者5又因10天的呕吐和腹痛来到急诊室。他的发烧和生命体征正常。体格检查时出现黄疸、肝肿大和右上腹压痛。实验室检查为AST高达8501IU/L，ALT高达10560IU/L，GGT高达66IU/L，ALP高达445IU/L，总胆红素10.4mg/dL，直接胆红素6.6mg/dL，白蛋白3.6g/dL和氨214mcg/dL。

对患者5的感染性、自身免疫性和代谢性原因的实验室检查结果为阴性（表1）。腹部超声检查正常。入院当天，患者开始接受全身类固醇治疗。ALT、AST和ALP水平逐渐下降（图3）。目前类固醇治疗已结束，他的肝酶保持正常。

组织学特征排除腺病毒性肝炎可能

以色列的这份研究描述了与近期COVID-19疾病相关的两种肝脏表现的临床表型：急性肝功能衰竭和急性肝炎伴胆汁淤积。此前的研究发现，严重胆汁淤积主要见于成人。而在以色列的研究中，两例急性肝功能衰竭患者为婴儿（3个月和5个月）。3例急性肝炎伴胆汁淤积患者年龄较大（8-13岁）。

这五名患者此前均为新冠病毒无症状感染者或轻症。他们的胆管病在COVID-19诊断后几个月就出现了。以色列的四名患者（另一名转院而来），从COVID-19诊断到诊断为胆管病的平均时间为74.5天（范围21-130）。患者5由血清学检测发现其感染过COVID-19，但具体感染时间不详。

与成人的描述类似，以色列研究的四名患者超声研究显示胆管或胆囊受累。具体而言，发现肝肿大、胆管扩张、门周水肿或胆囊壁水肿和增厚具有显著意义。在成人中，超声检查结果主要适用于肝内胆管局灶性狭窄，伴有腔内淤泥和管型，与SSC的放射学特征相符。

以色列这项研究的肝脏组织学显示患者之间存在一些相似之处。活检对胆管增生、门静脉和肝窦淤血、门静脉淋巴细胞浸润、嗜酸性粒细胞浸润以及肝实质炎性浸润均有统计学意义。之前一项关于成人COVID-19肝活检组织病理学发现的系统综述显示，最常见的发现是小叶中心充血和脂肪变性，这与预先存在的肥胖和糖尿病有关。成人中描述的其他发现包括肝细胞坏死、门周区轻度至中度淋巴细胞浸润、胆汁淤积伴胆汁栓塞、导管反应和胆管细胞核多态性。

研究人员指出，与成人队列相反，在以色列的这项研究的儿科队列中，没有脂肪变性。这可能意味着在成人队列中观察到的脂肪变性与其他合并症有关，而不是与COVID-19有关。

最近，在英国、欧盟、美国、以色列和日本，有越来越多的儿童报告严重急性肝炎。在英格兰和苏格兰，分别有68%和50%的病例检测呈腺病毒阳性，主要在血液中检测到。病例的病因尚不清楚，因为腺病毒通常只会导致免疫功能低下的宿主出现严重的肝炎。

研究人员表示，尽管如此，在所描述的病例中，腺病毒发病率的增加促使以色列的这项研究想进一步确认，是否可能与腺病毒感染有关。此前研究显示，腺病毒性肝炎的组织学特征包括大面积肝细胞坏死、炎症轻微、核内包涵体、感染肝细胞中病毒抗原的免疫组化染色阳性。欧洲疾病预防控制中心描述的标本包括6个外植肝脏和8个来自英国和苏格兰病例的活检。迄今为止，14个样本中有9个报告了腺病毒免疫组化，在肝窦腔内显示出免疫反应性，但在肝细胞中未显示。1例行肝组织腺病毒聚合酶链反应，结果为阴性。

他们援引了之前其他实验室的另一项研究，该研究描述了6名儿童患者的肝活检显示不同程度的肝炎，但没有观察到病毒包涵体，没有腺病毒的免疫组织化学证据，也没有通过电子显微镜鉴定病毒颗粒。

值得注意的是，以色列的这项研究还对所有进行肝活检或肝脏外植的患者进行了腺病毒免疫组化染色。腺病毒染色结果均为阴性，组织学特征不提示腺病毒性肝炎。三名患者从全血中进行了腺病毒PCR，其中一名患者呈阳性。然而，由于肝脏组织学没有提示腺病毒感染，以色列的这项研究不认为它是不明原因儿童肝炎的罪魁祸首。