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为什么改善抑郁，需要心理治疗跟药物治疗相结合？

2022-06-13 11:22

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创 Camilla Nord 酷炫脑

Via：摄图网

以下为朗读小姐姐全文音频

作者 | Camilla Nord

翻译 | 春雾千层卷

改写 | 棉花熊

审校 | 酷炫脑主创

朗读 | 胡恩

美工 | 老雕虫

编辑 | 小鱼

几乎所有阅读这篇文章的人都会认识经历心理健康障碍的人。不幸的是，尽管今天有许多治疗方法可供选择，但我们仍对心理健康障碍不甚了解。

例如，如果某人每天都感到沮丧和悲伤，或者对他们通常喜欢的事情完全失去兴趣（重度抑郁症的症状），他们的全科医生通常会提供他们一些抗抑郁药物，或者把他们列入心理治疗的等待名单。这些治疗方法在一定程度上是有效的：每种治疗方法在大约一半的情况下都能成功地治疗抑郁症。但问题是，目前没有办法判断一个人在接受心理治疗或服用药物（或两者结合）后，哪种治疗方案更有可能帮助他们改善心理状态。

为了更好地预测谁需要哪种治疗，我们需要了解心理健康治疗是如何和为什么起作用的。此外，我们还需要找出对很多人来说，这些治疗根本不起作用的原因。

我是作为一个神经科学家来处理这个难题的。在我的领域中，一个重要但未得到解答的问题是：治疗方法——无论是基于药物还是心理治疗——所引起的大脑变化能否解释为什么只有一些人在每种特定形式的治疗后得到改善？也许你会惊讶或怀疑神经科学是否要对心理治疗的有效性提出质疑。我的回答是，药物治疗和心理治疗都是生物干预措施。许多研究表明，两者都会改变大脑的生物学特性。在心理学领域，关于心理健康疾病是否也是 "脑部疾病 "存在着激烈的辩论。

Via：dribbble

许多医学网站的默认答案是 "是"——尽管这往往被归因于一种简单化的观点，即精神健康障碍是由大脑中的化学缺陷引起的（这种解释太简单了——它实际上取决于大脑的区域、特定的病人群体以及许多其他因素）。另一方面，越来越多的心理学家认为，心理健康障碍绝对不是大脑障碍。例如，英国心理学会临床心理学部在2016年发表的一份报告声称："没有确切的证据表明精神痛苦主要是由生理失衡、基因或大脑出问题造成的...... "相反，作者认为精神痛苦的原因在身体之外：外部环境因素，如艰难的童年经历、虐待或贫穷。这与治疗也应来自身体之外的心理治疗的主张相辅相成。

我同意，毫无疑问，外部因素是心理健康障碍的极其重要的风险，我也不怀疑心理或社会干预的效用。我怀疑分歧的核心源于人们对 "大脑障碍 "这一概念的巨大差异。

想一想另一个器官系统：心脏。如果心血管功能紊乱是在生活中的环境风险因素（饮食、压力、吸烟）之后出现的，这是否意味着这种情况不是真正的 "心脏病"？在这种情况下，对心血管功能障碍的研究和治疗应该主要（或完全）集中在预防性的饮食和生活方式干预上，而不是在心脏的生物学方面？很少有人从这个角度思考问题。相反，他们可能会同意，虽然外部因素显然对疾病做出了重要贡献，但心脏的生物学特性对理解和治疗疾病仍然至关重要。

Via：《名侦探柯南》

我相信同样的逻辑也适用于心理健康状况，包括那些具有重要环境风险因素的心理健康状况，如创伤后应激障碍，根据定义，它需要有先期（外部）创伤。创伤是如何导致创伤后应激障碍的？就像吸烟、压力或饮食影响心脏的生物学一样，创伤改变了神经系统的生物学运作。反过来，这些神经系统的变化会改变我们的思想、情感和行为。如果某人具有使其易受伤害的特殊大脑特征（这些特征也可能源于环境或遗传），这种神经变化可能导致创伤后应激障碍（PTSD）。(我应该补充的是，我不认为心理健康只通过大脑发生，或许身体的其他部分也起着关键作用）。

在过去的20年里，神经科学家在识别患有精神健康障碍的人的大脑变化方面取得了巨大的飞跃，包括抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍和精神病。每一次飞跃都伴随着一个巨大的希望，即这一发现将成为改善心理健康治疗的关键变量。偶尔，这种希望也是合理的。例如，在2008年，一些出现妄想、幻觉和其他症状的脑炎患者被发现产生了针对大脑中特定受体（最常见的是NMDA受体）的自身抗体。鉴于这些病人的许多症状与典型的精神病相似，他们通常首先由精神病医生接诊。现在，有类似症状的病人可以进行筛查，在他们的血液或脑脊液中寻找特定的抗体，如果搜索结果呈阳性，则使用免疫疗法进行治疗。

然而，除了这种罕见的例外情况，了解大脑回路在精神健康障碍中的变化还没有彻底改变我们治疗精神健康疾病的能力。部分原因是我们才刚刚开始了解现有的治疗方法是如何改变大脑的，如抗抑郁药物治疗和认知疗法。

这里的一个关键问题是，抗抑郁药物治疗和心理治疗是否会引起大脑的类似变化。如果它们确实如此，这将意味着，尽管与参加治疗课程相比，服用药物的感觉可能不同，但这两种治疗方法正在以类似的方式，对类似的神经过程起作用。另一方面，如果每种治疗方法对你的大脑有不同的作用，这将表明它们通过不同的神经机制发挥作用，这将对潜在的治疗效果有重要影响。

Via：instagram

为了找到一些答案，我和剑桥大学MRC认知和脑科学系的同事们最近收集了以前24项抗抑郁药试验和19项认知疗法试验的数据。这包括数百名患有不同疾病（抑郁症、社交焦虑症和其他一些疾病）的患者的大脑扫描数据。通过比较治疗后与治疗前的大脑激活的变化，我们能够直观地看到大脑的哪些部分因哪种治疗而发生变化，并寻找任何重叠的区域。

结果发现，抗抑郁药物治疗和心理治疗所带来的大脑变化之间没有重叠。相反，心理治疗特别改变了内侧前额叶皮层的大脑激活，该区域涉及注意力和对自己情绪状态的认识，而抗抑郁药物治疗特别改变了杏仁核的激活，该区域更直接地负责产生情绪。

虽然药物和心理治疗影响了解剖学上不同的区域，但这些区域在功能上是相关的。在一项单独的分析中，涉及一大群在大脑扫描仪中暴露于情绪刺激的参与者的数据，我们发现这两个区域与大脑中所谓的 "情感网络 "明显重叠。这个网络是由大脑中相互关联的区域组成的，这些区域在各种情绪或感觉状态（愤怒、快乐、悲伤等）中一起工作。换句话说，抗抑郁药物治疗和心理治疗作用于同一个大脑功能网络的不同部分。

基于对情感网络不同组成部分的了解，我们的工作表明，心理治疗改变了涉及将你的意识注意力集中在情感上的大脑区域的功能。相比之下，抗抑郁药物治疗改变了参与体验感受本身的大脑区域。这些发现对治疗有重要意义，意味着这两种治疗方式可以发挥加法作用；也就是说，它们结合起来可能更有效（支持这一点的其他工作表明，药物治疗和心理治疗结合起来比单独治疗抑郁症更好）。

这项工作的另一个重要意义在于显示了发现 "生物标志物 "或大脑特征的潜在价值，这些标志物可能可以预测哪种治疗方法最适合哪位患者。毕竟，如果抗抑郁药物治疗和心理治疗对大脑有不同的影响，那么大脑显示出特定的局部功能变化（例如，在内侧前额叶皮层）的患者可能更有可能对针对这些相同区域的干预措施作出反应（从我们的研究中，你可能假设这些人对心理治疗的反应更好）。相反，那些在其他地方（如杏仁核）有变化的人可能更有可能对针对杏仁核的治疗（即抗抑郁药物治疗）做出反应。当然，我们需要测试这些假设，但之前的研究已经支持了这一逻辑，表明不同的治疗方法对具有特定大脑激活模式的病人效果更好。

Via：摄图网

以大脑为基础的精神健康疾病的治疗思路也可能帮助我们发明新的治疗方法。在伦敦大学学院攻读博士学位期间，我与神经科学家Jonathan Roiser、D Chamith Halahakoon和国家医疗服务系统的临床心理学家团队一起进行了一项关于抑郁症的大脑刺激试验。我们走访了伦敦国家医疗服务系统中负责改善心理治疗的诊所，对患者的大脑进行扫描，然后在他们开始心理治疗之前立即对他们进行脑刺激，并在治疗结束后再次扫描他们的大脑。当我为试验招募病人时，我听到了许多关于治疗失败的故事：病人之前尝试了所有的方法，但都没有效果。我很想说，我们的试验是这一规则的例外，我们发现了一种方法，可以大量增加经过认知行为治疗疗程后康复的病人的数量。我们没有做到这一点，但我们确实取得了一个令人兴奋的重要发现。

一些患者显示出联合治疗的明显好处，而一些则没有，就像许多抑郁症的治疗一样。最重要的是，我们进行的脑部扫描显示，正是那些治疗前在前额叶皮层（脑刺激所针对的脑区，已被证明这块脑区在许多抑郁症患者中无法正常工作）活动最高的患者最可能对治疗产生反应。而同样接受治疗的安慰剂对比组则不是这种情况。换句话说，前额叶皮层激活的增加是一个特定的预测器或生物标志物，可以预测联合治疗的可能效果。虽然这是几年前的事情，但它仍然是我所有研究中最喜欢的结果。尽管总的来说，这种治疗方法并不特别成功，但我们发现了关于治疗对谁有效的有用信息有可能使我们在确定每个病人的正确治疗方法方面更进一步。

今天，精神健康障碍最重要的难题不是它们是否会改变大脑，而是如何改变。未来的治疗方法可能会测量病人的大脑变化，或使用智能手机应用程序来量化行为的关键方面，并指导每个病人接受对这些大脑或行为指标最有效的治疗，而不论其诊断如何。一些研究已经开始对此进行测试，但我们离解决这个难题还有很长的路要走。我们这个时代的一个重要的科学挑战将是在个人层面上测量心理健康中发生的认知和生物变化，并绘制出它们与治疗结果的关系图。这并不容易，但它可能会改善心理健康。我希望，在科学数据和理论（包括神经科学发现）的推动下，一个更加个性化的方法最终可以改善心理健康障碍患者的生活，帮助临床医生为合适的病人找到合适的治疗方法。

Via：Snoopy

参考文献（点击滑动查看）

1.Nord, C. (2021 July 2020). Mental disorders are brain disorders – here’s why that matters. Psyche. https://psyche.co/ideas/mental-disorders-are-brain-disorders-heres-why-that-matters

2.Nord,CL.,.Halahakoon, DC., Lally, N., Limbachya,T., Pilling, S., Roiser, JP. The neural basis of hot and cold cognition in depressed patients, unaffected relatives, and low-risk healthy controls: An fMRI investigation. Journal of Affective Disorders. Volume 274, 1 September 2020, Pages 389-398. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.05.022

3.Roiser, J. P., Elliott, R., & Sahakian, B. J. (2012). Cognitive mechanisms of treatment in depression. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 37(1), 117–136. https://doi.org/10.1038/npp.2011.183

4.Nord, C., Barrett, L., Lindquist, K., Ma, Y., Marwood, L., Satpute, A., & Dalgleish, T. (2021). Neural effects of antidepressant medication and psychological treatments: A quantitative synthesis across three meta-analyses. The British Journal of Psychiatry, 219(4), 546-550. doi:10.1192/bjp.2021.1