心理痛苦温度计可否在躯体形式障碍中应用④？

原创 师建国 心声经典 

目录

1、概述

2、病因和机制

3、研究的方法和对象

4、心理痛苦温度计（DT）信效度

5、影响躯体形式障碍患者心理痛苦的因素

6、结论

7、研究不足与展望

8、治疗

4、心理痛苦温度计（DT）信效度

信度是测验本身的性质，效度则依赖于测验如何使用。信度是效度的前提，信度高未必效度高，效度高则信度也高。量表的信度与效度取决于能否用于测量痛苦、疼痛、失眠、心理压抑、认知障碍、学习能力等属性问题的评估，是调查研究的第一步，也是检验是否合格的标准之一。因此，分析心理痛苦温度计用于躯体形式障碍的信度和效度显得尤为重要。尽管国内外文献目前还未有用于躯体形式障碍疾病的研究设计，但随着肿瘤心理学领域的发展，DT已经被翻译成许多版本用于24个不同的国家，较多的研究建议DT可以作为临床日常测评工具用于癌症患者检测出患者的痛苦。

信度：分半信度是将问题条目分成两半，计算着两半相关系数γ，用Spearman-Brown公式校正。克朗巴赫在分半信度系数两半问题条目分数方差不相等的情况下，提出用α系数来测量信度。重测信度（稳定性系数）意味着对同一组对象进行两次测量结果所得结果的一致性，反映量表的稳定性。本研究得出诊断一致性的Kappa值在0.408～0.740之间。一般认为，0.4＜Kappa值＜0.75，说明一致性较好。诊断符合率分别以金标准HADS和SCL-90量表为：82.61%和78.26%。信度的值在0～1之间，成为信度系数，用γ表示，一般要求γ值大于0.7，本研究中，分半系数为0.699，Cronbach`s Alpha为0.706，重测信度为0.706，均表示DT具有较高的信度。

效度：以HADS和SCL-90量表为金标准，计算DT的ROC曲线面积AUC、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值来评价DT量表的校标效度。当 P＜0.05时认为差异有统计学意义。

受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），ROC曲线能综合地反映连续变量的敏感性和特异性。敏感度（sensitivity）又称真阳性率(true positive rate，TPR)，即实际患病又被诊断标准正确地诊断出来的百分比。特异度(specificity)又称真阴性率(true negative rate，TNR)，即反映筛检试验确定非病人的能力。以真阳性率（敏感度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标绘制的曲线。曲线下面积越大，诊断准确性越高。在ROC曲线上，最佳临界值取敏感性和特异性均较高时的坐标点。本研究分别以HADS和SCL-90量表为金标准量表，分别绘制治疗前后两个量表的ROC曲线，得出DT最佳整数临界值为5分，因此当DT≥5分时，能有效检测出诊断躯体形式障碍中显著心理痛苦的患者。

每当DT被翻译成各种语言用于某种疾病的痛苦评估时，都会用几种工具来衡量是否有效，其中约有95%的研究使用的标准就是HADS的ROC曲线面积，也有部分以SCL-90的ROC面积为标准。因此，以HADS为金标准分析DT用于躯体形式障碍患者痛苦检测阳性率和最佳临界值具有较高的可信度。以SCL-90为金标准也有研究支持。在总结了关于DT用于肿瘤患者的20篇研究结果后，敏感度（真阳性率）为0.5～1.0，平均值为0.83；特异度（真阴性率）为0.36～0.98，平均值为0.68；ROC曲线下面积AUC为0.47～0.90，平均值为0.79，但是得出的DT临界值并不统一，然而大致上为3分，4分，5分。4分所占比例为52%，也有不明确界定，如两个分数4分或5分。结论和DT临界值与语言、国家、临床环境、样本特性的差异而不同。也可能与不同国家和文化的人们情绪表达的方式有关。

效标效度用来检验DT的有效性或准确性，较多研究已证实DT能很好的评估出癌症患者以及其家属的精神痛苦指数，本研究通过对比DT和标准HADS量表以及SCL-90量表得出，在躯体形式障碍患者中，DT得分为5分时，最能有效反应患者的痛苦。ROC曲线下面积为0.95（HADS作为参照标准）和0.825（SCL-90作为参照标准）时，DT的诊断准确率最高，能很好的反映显著心理痛苦的检出率，也能很好的识别那些SCL-90总分＜160但却比较痛苦的患者。不管以HADS还是SCL-90为参照标准，均得出同样的DT临界值，临界值为5时敏感度和特异度最高，分别为敏感度0.794（参照HADS）和0.781（参照SCL-90），特异度0.917（参照HADS）和0.786（参照SCL-90）。说明DT诊断的准确率高，敏感度及特异度均较好。但是，随着治疗的进行，以HADS为标准的DT诊断的敏感度和特异度均有下降，但DT临界值仍保持在5分时。以SCL-90为标准的DT诊断敏感度轻度下降，特异度却明显升高，DT临界值仍为5。可能与对症治疗后患者的症状改善有关。

采用等级相关来描述两个量表的密切程度和方向，不管治疗前后，HADS与SCL-90总分分别与DT总分的Spearman秩相关系数在0.764～0.807之间（P＜0.001），提示有较好的正相关关系。

总体来看，DT用于躯体形式障碍中具有良好的信度和效度，可在某种程度上替代标准量表HADS或SCL-90来作为躯体形式障碍患者心理痛苦的筛查工具之一。

本研究发现DT得分从1分～10分，最近1周痛苦分值与问题列表中的问题数目进行相关性分析，得出Spearman相关系数为0.721（P＜0.001），基本反映出问题或症状越多，患者心理痛苦程度越显著。

本研究得出明显心理痛苦的患者中A（焦虑）因子得分≥8分的占87.5%，D（抑郁）因子≥8分的占89.28%，反映出几乎绝大多数患者均合并焦虑抑郁情绪。Escobar 等研究表明躯体化障碍、焦虑、抑郁共患率很高，达到50%以上。人类的情绪主要在大脑的边缘系统经过处理，持久的躯体症状导致机体长期处于应激状态，引起心境障碍。故大多数躯体形式障碍患者同时会伴有明显情绪问题。国外许多研究发现，躯体化障碍患者由于反复就医，付出了巨大的精神和经济代价后，症状仍持续存在，导致患者伴随出现痛苦、失望等情感体验，逐渐发展为焦虑抑郁。但是躯体化障碍的患者一般主要把注意力放在较多的令其痛苦不堪的躯体症状上，拒绝探讨心理问题。

除F10（其他，包括饮食、睡眠等）因子之外，其余各因子均与躯体形式障碍患者在不显著心理痛苦与显著心理痛苦之间有统计学意义（P＜0.05）。SCL-90总分及各因子分不论是与1986年金华还是1999年唐秋萍和2003年陈树林得出的关于中国正常人SCL-90的评定结果，比较均值之后均高于全国常模，提示躯体形式障碍患者在躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性等因子分均较高，从而得出本病患者可能存在严重的心理健康问题。而不同性别、年龄将各因子与DT阳性者进行交叉分析，F1～F10各因子均与患者显著的心理痛苦都有统计学差异（P＜0.05）。

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心理痛苦分级 视频来源：江苏卫视公共新闻

董卿：痛苦对我们来说究竟意味着什么？视频来源：CCTV 1综合

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