猴痘患者精液样本首现阳性，部分欧洲患者出现艾滋病共感染

迷雾重重的本轮猴痘病毒传播路径，终于开始现出了其中较为清晰的一支。欧洲权威医学杂志《欧洲监测》(Euro Surveillance)的最新一期发表了关于猴痘的研究特辑。一共四篇文章分别报告了5月在意大利、葡萄牙、英国和澳大利亚诊断出的猴痘病例的流行病学调查和诊疗过程。报告中的大部分患者都是此前与男性发生性关系的年轻男子，部分患者艾滋病毒(HIV)呈阳性，此外，研究者首次在意大利3名猴痘患者的精液中检测出了猴痘病毒。

截止当地时间6月5日，根据美国疾病与预防中心的统计，全球已确诊的猴痘病例达到了911例，疑似76例，报告确诊和疑似病例的国家达到了36个。其中英国累计确诊225例，西班牙186例。6月3日，世界卫生组织将猴痘的危险程度调为“中等” 。

在此之前，虽然大部分确诊病例是在男性之间发生过性关系的男性，也有分析认为欧洲5月的两场狂欢派对中大规模性行为或是本轮猴痘蔓延的主要原因，但没有准确的证据证明病毒会通过性途径(精液或阴道分泌物)传播。关于猴痘病毒在人与人之间的传播途径，世卫组织和各国卫生机构的基本表述均为，“通过病变体、体液、呼吸道飞沫和污染物质从人传播到人”;“伴随着性行为的长时间密切接触，而非性行为本身。”

研究者在《欧洲监测》上称,“考虑到全球在20世纪中后期停止天花疫苗接种，人群具有易感性，猴痘向非流行地区传播成为了公认的风险。当前的疫情标志着关于猴痘在欧洲流行病学的基本假设发生了变化，这对监测和控制具有深远影响。”

意大利患者精液样本猴痘病毒阳性

这期《欧洲监测》中，意大利团队报告了对4名意大利猴痘患者的流行病学调查和诊断信息。4名患者都是与男性发生过性关系的30多岁的成年男子，在5月的前两周有过国外旅行史，其中3名患者参加了西班牙的一次性少数群体集会活动，1名患者在旅行中从事了性工作。在旅途中，他们与不同的男性伴侣进行了无安全套的性交。

同时，4名患者均有性传播疾病感染史。其中2名患者感染艾滋病毒，接受了抗逆转录病毒治疗;另外两名接受了抗逆转录病毒暴露前预防。1名患者自称30年前接种过天花疫苗。

研究者称，在这4例猴痘病例研究中，有几个问题有待继续观察。“首先，有人认为在目前的疫情中，猴痘病毒是通过人与人之间传播的，但据报道，这种传播途径在以前由病毒西非支引起的疫情中效率很低。”

“其次，4名患者的临床表现似乎与现有文献中的信息不同，患者的皮肤病变是不同步的，从单个或群集的点到脐丘疹伴进行性中央溃疡，最后是结痂。病变多位于生殖器和肛周。”

“最后，感染猴痘的个体多为男性。在此前猴痘流行的地区，大多数病例在男性中观察到，可能与他们的狩猎行为有关，而在当前的疫情中，大多数人是MSM(男男性行为者)，是有多个性伴侣或进行无安全套性交的人。 ”

研究者在报告中着重指出，“从3名猴痘患者在疑似症状出现时(5-7天)提取的精液检测中发现，猴痘病毒 DNA均呈阳性，Ct(病毒阈值循环数)范围为27至30。3份精液样本中检测到的病毒DNA排除了生物样本污染的可能。虽然这些发现不能被认为是精液具有传染性的确切证据，但它们表明了病毒的脱落，其传播效力不能被排除。此外，患者精液中的Ct值也在其鼻咽拭子Ct值检测值的范围内。”

不过研究者表示，需要考虑的是，其它许多引起病毒血症的病毒，也可以在精液中发现，但却不能作为性传播的直接证据。这是因为，对病毒而言，血液-睾丸的屏障是不完善的，特别是在存在全身或局部炎症的情况下，因此在病毒血症的情况下，病毒会在男性生殖道中播撒种子。病毒可能无法在生殖道内复制，但会持续存在。

因此，研究者说，“本系列病例的性行为以及最初主要出现在肛门和生殖器区域的病变都表明，性交期间的密切接触对病毒传播很重要。我们需要进一步的研究来评估猴痘病毒在不同体液中的存在、持久性和传染性。”

葡萄牙报告14例猴痘患者同时艾滋病毒(HIV)阳性

葡萄牙的研究团队对截止5月27日、葡萄牙共确诊的96例猴痘病例进行了流行病学调查，研究者通过面对面和电话访谈获得了所有96例病例的人口统计学特征、临床表现和暴露信息，总共收集了27例确诊病例的深度信息。

流调显示，首批葡萄牙猴痘病例早在4月29日就出现症状。这表明猴痘病毒至少从4月初开始在欧洲出现了未被发现的传播，并可能输入葡萄牙。疫情曲线还显示了不同的病毒暴露途径，包括在特定场所(如用于性接触的桑拿浴)、在潜伏期出国(西班牙、英国和巴西)以及接触非葡萄牙国民。大部分病例不是已确定的传播链的一部分——只有1例与另一确诊病例有接触，很少有病例报告与有类似症状或国外旅行史的人有过接触。

此外，病例的年龄22—51岁(中位数33岁)。所有病例均为男性。几乎所有病例都认为自己是男男性行为者(MSM)，而有一例报告只与女性发生性行为。在症状出现前的21天内，大多数病例报告曾与多名伴侣发生性关系，3人与动物有接触(2例与猫有接触，1例与猪有接触)。

图一:葡萄牙截止5月23日的前41例病例流调示意图。1例为已知病例的密接，8例访问过涉事高危场所，4例在潜伏期内有旅行史，其它感染路径不明，通过诊所筛查症状确诊。

患者最常见的症状为疱疹(14例)、腹股沟淋巴结肿大(14例)、发热(13例)、生殖器溃疡(6例)。共有14例病例感染艾滋病毒。截至2022年5月27日，没有死亡登记。1例中年病例报告曾接种过天花疫苗。

研究者表示，“这次暴发的猴痘的临床表现不典型，病变开始于生殖器区域而不是面部，跟踪接触者一直很困难，因为很大一部分病例与多个或匿名性伴侣发生性关系。”

葡萄牙研究者强调，虽然猴痘是人畜共患病，但已有研究表明，猴痘病毒对人类宿主的遗传适应性在不断增强，人际传播的可能性增强。因此，相关卫生机构有必要展开进一步防范措施，“针对生活在葡萄牙的性少数人群，开展早期风险沟通和有针对性的预防措施，并仔细考虑确保采用非污名化的方法。此外，最重要的是提高医护人员的意识，发现疑似病例。”

研究者说，“虽然猴痘病毒被归类为中度传播，但需要对来自葡萄牙和其他欧洲国家的猴痘病毒分离株进行进一步的遗传特征分析，以阐明这次暴发病毒的起源和疾病动态。”

猴痘在英国的社区传播，区分为三次独立事件

根据英国研究者的报告，此次在英国的猴痘暴发分为三种不同的事件。首先是5月7日确诊的首例，这是从猴痘流行国尼日利亚输入的孤立病例。在确定的116名密切接触者(包括医护人员)中，在21天的随访期结束时，没有人出现猴痘感染。

其次是在5月12日发现的一个单独的家庭群集。该群集中的第一个病例于4月17日出现症状。其没有猴痘流行国家的旅行经历，无法确定感染源。截至5月25日，与该家庭集群有联系的98名密切接触者(包括卫生保健工作者)均未出现猴痘感染。

最后是5月16日英格兰报告的4例新确诊的猴痘感染病例。患者为成年男性(年龄≥18岁)。这些新病例与以前的病例没有已知的联系，也没有去过有猴痘风险的国家。其中两人是性伴侣。

截至2022年5月25日，英国已有86例实验室确诊感染猴痘病毒。该报告描述了截至2022年5月25日英国确诊病例的现有数据。

其中82例确诊病例与3号事件有关，与第一个旅行相关病例(事件1)和家庭聚集性病例(事件2)均无关联。在与事件3相关的病例中，有79例提供了性别信息——都是男性。其中，66例(83%)为同性恋、或双性恋、或其他与男性发生性关系的男性(GBMSM)。有16例病例的性取向/性行为未知。患者的中位年龄为38岁。在症状出现前的21天内，有18例报告曾到非洲以外的多个国家旅行。性健康史已确定为与群体场所性行为、私人性派对和约会应用程序的使用有关。

图二:浅蓝色方块代表事件1相关病例,黄色方块代表事件2相关病例,深蓝色方块代表事件3相关病例

这三次独立事件中，患者的密切接触者也出现了显著的不同。与事件1和2有关的病例接触者，主要是与该旅行相关病例同机的乘客，或在患者被确认为疑似猴痘病例之前接触过的医护人员。相比之下，事件3中的许多联系人都在社区中。事件3中每个确诊病例报告的社区、家庭或性接触者数目的中位数为4人，最大值为25人。在事件3中，共有356名社区接触者被确定，其中包括83名家庭(23%)、78名性接触(22%)、89名朋友/共享空间(25%)、82名工作场所(23%)和24名社区医疗保健(7%)。

“在某些情况下，由于群体性行为等情况，很难确定性接触的真实数量。在第3次事件中报告的78名性接触者中，只有28% 报告了姓名或联系方式。一些病例拒绝分享他们性接触的个人细节，或者报告了多次匿名性接触。这无疑对公共卫生行动和计算提出了挑战。”研究者称。

“这是英国首次报告的猴痘持续传播，而根据目前大多数国家的病例报告，男男性行为在新病例中占比过高，这表明病毒通过密切接触(包括性网络)实现了人与人之间的传播。

最后研究者指出，“我们的目标仍然应该是消除猴痘病毒，但要在公共卫生方面取得成功，需要国际社会的协同努力:这包括查明病例及其接触者。让社区参与病例发现和预防工作。此外，由于在追踪性网络中的密切接触者方面的挑战，公共卫生风险评估和沟通将至关重要。如果我们不能在全球快速地实现疫情控制，那么就必须扩大常规检测的能力，并考虑替代接种疫苗方法，包括接触前接种和对感染风险较高的人扩大疫苗的接种。”