研究：全球约一半不孕女性曾遭亲密伴侣暴力，过半为心理暴力

不孕症是威胁女性生殖健康的重大全球卫生问题，世界各国报道的育龄人群不孕率约为10%-30%不等。随着辅助生殖技术的快速发展，不孕症治疗成功率和安全性得到了极大提升，已帮助众多不孕夫妇成功生育健康后代。但在不孕症夫妇诊疗过程中，针对不孕女性的家庭暴力是一个被长期忽视的全球性问题，这在学术上被归为亲密伴侣暴力（intimate partner violence，IPV）。

“家庭暴力往往是难言之隐。医生在门诊中也会发现不孕女性遭遇家暴的情况，但这样的女性本身处于弱势地位，又有不孕困境，可能更不愿说出去。”5月14日，北京大学第三医院国家妇产疾病临床医学研究中心副研究员王媛媛在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访时表示。

北京时间5月11日，《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）在线发表了来自北医三院乔杰院士团队的最新研究成果。该研究题为《Prevalence of intimate partner violence against infertile women in low-income and middle-income countries：a systematic review and meta-analysis》（中低收入国家不孕女性遭受亲密伴侣暴力的流行现状：一项系统评价和荟萃分析），是针对全球范围内不孕女性遭受亲密伴侣暴力的流行情况和适宜干预策略进行的综述研究。结果显示，约1/2的不孕女性在一生中曾遭受过亲密伴侣暴力，暴力发生风险是正常育龄女性的2倍以上。

北医三院国家妇产疾病临床医学研究中心副研究员王媛媛、哈佛大学公共卫生学院研究生傅郁为该论文的共同第一作者。北医三院国家妇产疾病临床医学研究中心乔杰院士、哈佛大学公共卫生学院教授David E. Bloom为该论文的共同通讯作者。

文章指出，性别不平等是造成不孕女性遭受亲密伴侣暴力的深层次根源，应从立法保障、政策执行、社会环境等多维度综合解决此问题，以进一步促进女性生殖健康和平等权益。

全球近半数不孕女性曾遭受过亲密伴侣暴力

5月14日，王媛媛在接受澎湃新闻采访时表示，“国内常用‘家庭暴力’的概念，但目前在国际通常将针对女性的暴力分为两种：亲密伴侣暴力和非亲密伴侣暴力，世界卫生组织多次国际调查结果均显示，亲密伴侣暴力占绝大多数。”

亲密伴侣暴力是最常见的针对女性的暴力形式，影响到全球约6.41亿女性。它包括来自现任或前任亲密伴侣的身体和/或性暴力、情感、经济和心理虐待，会对女性的身心健康造成一系列短期或/和长期影响。

谈及本研究开展的初衷，王媛媛表示，“2021年5月，我们团队在《柳叶刀》正式发表了过去几年牵头完成的《柳叶刀中国妇幼健康特邀重大报告》，其中就关注到了针对女性遭受亲密伴侣暴力的问题。当时发现，针对一般女性、怀孕女性、流产女性等研究对象的各国研究文献都很多，但针对不孕女性人群的相关研究仍较少，在全球范围内基本都是空白。而基于目前有限的文献证据和实际临床经验，不孕女性面临的暴力风险不容忽视。同时，联合国《2030年可持续发展议程》第5项‘性别平等’中，也呼吁消除针对女性的暴力行为。”

本研究分析了截止到2021年9月30日之前全球范围内公开发表、符合纳入排除标准的相关研究30项，这些研究证据来源于尼日利亚、埃及、卢旺达、土耳其、伊朗、印度、巴基斯坦、尼泊尔和中国等9个国家。

Meta分析结果显示：不孕女性在过去12个月内遭受亲密伴侣暴力的总暴力流行率为36.0%，其中：心理暴力24.6%、躯体暴力11.9%、性暴力8.7%、经济胁迫2.6%。不孕女性既往曾经遭受亲密伴侣暴力的总暴力流行率为47.2%，其中：心理暴力51.5%（由于数据来源不同略高于总暴力流行率）、躯体暴力20.2%、性暴力11.5%、经济胁迫9.8%。与正常育龄女性相比，不孕女性更易遭受躯体暴力（约2.03倍）和性暴力（约2.55倍）。

不孕女性遭受亲密伴侣暴力的发生率。图片来自北医三院

总体而言，1/3以上的不孕女性在过去12个月内遭受过亲密伴侣暴力，约1/2的不孕女性在一生中曾遭受过亲密伴侣暴力，不孕女性遭受亲密伴侣暴力的发生风险是正常育龄女性的2倍以上，另外，不孕女性也更易遭受来自家庭其他成员或社区同伴的歧视和心理暴力。

该研究数据来源于9个中低收入国家，并且，不同研究在调查年份、调查地区、调查工具、样本量大小和偏倚风险评估等方面的差异较大。文章指出，这提示目前在全球范围内针对该研究问题的重视不足，而且由于在调查工具和方法学上缺乏标准化，高质量、大规模的国际流行病学调查证据尤为匮乏。

王媛媛进一步解读到，“在涉及亲密伴侣暴力的调查中，很多问题都属于主观判断，不同受访者对某一具体行为是否属于暴力的理解和感受是不一样的，而且由于涉及到受访者隐私，就会造成不同调查结果的差异性比较大。因此，对此类研究数据的解读应该审慎，一方面不能过于夸大、制造恐慌和对立；另一方面也必须充分意识到，这些数据为我们制定下一步的应对措施提供了基础性的科学依据，必须正视和解决不孕女性人群面临的暴力问题。”

国内不孕女性遭受暴力的风险低于全球，但仍需引起关注

在这项研究纳入分析的30篇全球文献中，有3篇来自中国。根据这3篇国内文献报道，中国不孕女性在过去12个月内遭受亲密伴侣暴力的总发生率约在10.5%-26.9%之间，来自我国不同地区的调查数据均显著低于全球平均水平。

“在全世界范围来看，我国的性别平等水平表现相当不错，所以暴力流行率也显著低于全球平均水平。但仍需注意到，这些既往研究证据存在研究时间早、样本量偏小、缺乏代表性等问题。纳入研究的3篇国内文献，2篇来自河南、1篇来自香港，调查时间在2000年至2005年之间，而且研究规模较小，所以有必要进行更新的大规模研究。”王媛媛表示。

研究团队介绍，“目前北医三院国家妇产疾病临床医学研究中心正在牵头开展一项覆盖全国10个省份、30家生殖中心的中国不孕女性家庭暴力流行病学调查项目，根据最新完成的部分调查结果显示：不孕女性在过去12个月内遭受亲密伴侣暴力的发生率为30.0%，其中心理暴力23.9%、躯体暴力8.9%、性暴力2.7%；按暴力严重程度进行划分，遭受轻度暴力的总发生率约为20.2%，遭受重度暴力的总发生率约为9.8%。”

研究团队表示，这项预调查结果进一步证实，与全球平均水平相比，我国不孕女性遭受各类型暴力的发生风险相对较低、且主要是以轻度暴力为主，而这主要归因于我国在促进性别平等和提高女性社会地位方面取得的巨大进步。

那么，扩大范围来看，我国一般女性人群遭受亲密伴侣暴力的情况如何？

根据《2020年第四期中国妇女社会地位调查报告》，一般女性人群中遭受过亲密伴侣暴力的比例仅为8.6%（比2010年下降了5.2个百分点）。对此，研究团队解释到，虽然在调查方法和调查工具上存在的差异使得这两项调查结果之间缺乏科学严谨的可比性，但仍在一定程度上反映出我国不孕女性人群遭受暴力的风险高于正常育龄人群。因此，亟需关注不孕女性群体面临的家庭暴力问题并采取适宜干预措施。

如何应对不孕女性人群面临的家庭暴力风险？

“家庭暴力往往是难言之隐。医生在门诊中也会发现不孕女性遭遇家暴的情况，但这样的女性本身处于弱势地位，又有不孕困境，更不愿说出去”。王媛媛表示，“而且，目前医疗机构缺乏相应的完善处理机制，大家遇到这种情况时也往往缺乏指引。尤其是在处理过程中，如何保护好当事人的隐私和医务人员的安全也是重中之重。”

对此，研究团队建议在不孕门诊开展暴力筛查和咨询，建立专门针对不孕人群的暴力筛查工具和咨询策略；参考国际经验和国内相关法律规范，建立在医疗机构中开展暴力筛查以及协同妇联、公安机关等机构和部门的联动机制。此外，对不孕女性遭遇暴力的情况应提前介入、提前干预，如，针对一些轻型暴力和家庭纠纷，可考虑采取带有一定强制性质的婚姻咨询、社区义务服务等办法，尽可能采用更多手段提供帮助。

“毕竟，极端个案是很有限的，大部分还是以轻型暴力和纠纷矛盾为主，因此，提前预防、干预是最重要的，也能有效减少严重暴力的发生。”王媛媛表示。

本研究也提出：应积极开展多学科、跨部门、国际合作的暴力预防及干预策略研究，为全世界范围内及各国制定优先研究领域及政策行动提供循证依据。

同期，在《柳叶刀-全球健康》为该研究配发的社评中明确指出，乔杰院士团队的这项最新研究成果对于在全球范围内实现“不让任何人掉队”（leaving no-one behind）的可持续发展目标有重要意义，迫切需要将长期受忽视的不孕症及由此产生的一系列心理和社会问题纳入全球生殖健康及政策议程。

降低不孕家庭辅助生殖治疗费用负担

对于研究展现出的IPV问题，研究团队指出，性别不平等是造成不孕女性遭受亲密伴侣暴力的深层次根源，因此还应从立法保障、政策执行、社会环境等多维度综合解决针对不孕女性的亲密伴侣暴力问题，以进一步促进女性生殖健康和平等权益。

对于国内情况，王媛媛表示，“我国不孕症人群所遭受家庭暴力行为，大多数属于轻型暴力或者夫妻间的纠纷矛盾，因此还需要从帮助她们解决生育需求入手。”

根据北医三院乔杰院士团队开展的全国育龄人群生育健康监测数据显示，我国育龄人群的不孕率已从2007年的11.9%上升至2020年的17.6%，估计目前约有3300万对育龄夫妇面临不孕问题困扰。

“虽然目前我国每年通过辅助生殖技术分娩的新生儿已超过30万例，不孕症治疗成功率和安全性与欧美发达国家水平基本持平，甚至在某些技术领域已处于国际领跑地位，但是较高的辅助生殖治疗费用对于很多家庭来说还是一笔不小的经济负担，辅助生殖每个治疗周期的费用平均大概是两三万，每个周期的治疗成功率约40%以上，平均来说，每对夫妇要接受一到两个周期的治疗，但是目前辅助生殖治疗没有纳入医保支付范围，这在一定程度上使得很多不孕夫妇的生育需求无法得到满足。”王媛媛表示。

近年来，随着不孕率升高，将辅助生殖纳入医保的呼声越来越高。

2021年9月15日，国家医保局对十三届全国人大四次会议第5581号建议——“关于‘不孕不育症’辅助治疗纳入国家医保提高人口增长的建议”——进行答复。

国家医保局表示，“人口发展是关系中华民族发展的大事情。为促进人口长期均衡发展，医保部门将符合条件的生育支持药物溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品纳入支付范围，提升了不孕不育患者的用药保障水平。同时，在诊疗项目方面，国家医保局将指导各地，立足‘保基本’的定位，在科学测算、充分论证的基础上，逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围。”

研究团队对未来辅助生殖治疗费用的下降表示乐观。研究团队介绍，当前辅助生殖领域使用的很多医疗设备、药品、耗材等等都是进口的，缺乏自主知识产权的国产化产品。“十三五”期间，生殖健康领域围绕队列平台建设、疾病发病机制、关键技术产品研发、疾病防治体系构建等任务取得了一系列突出成果，“十四五”期间，又在填补前期布局缺口的同时，针对重点方向、“卡脖子技术”等进行了持续布局。国内很多研发团队都在抓紧进行辅助生殖新技术新方法的自主研发和临床转化，如果能打破技术壁垒，价格有望进一步下降。

王媛媛强调，在辅助生殖技术不断成熟、发展迅速的同时，未来还应该多考虑如何在医疗服务上去创新，“现在医学界都在倡导以人为中心的照护式医疗服务模式。我们要更多地关注疾病背后的社会学因素、心理因素，重视临床医学和公共卫生以及社会人文学科的交叉创新，这样才能更好地服务患者。”