分级诊疗的中国思路

【编者按】

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。

国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，详细分析了中国实施分级诊疗的思路。

澎湃研究所经授权将分五篇刊发该报告。第一篇重点谈了中国诊疗格局存在的问题，以及推进分级诊疗的迫切性。

以下为第二篇。

一、总体思路

分级诊疗制度本质上是不同级别医疗机构在合理分工的基础上各司其职、相互协作，确保所有患者能够在适宜的时间、适宜的地点获得适宜的服务。分级诊疗是一个设定的理想状态，需要医疗服务体系和医疗保障制度同时发挥作用。在两者之中，布局合理、分工明确又能相互有效协作的医疗服务体系是更重要的基础。医保很重要，但不是“万能”的。在现有医疗资源配置格局下，单纯依靠医保支付方式改革“倒逼”服务体系分级，靠拉大报销差距限制患者到大医院就诊，对于最终实现分级诊疗的格局作用可能非常有限。

要实现分级诊疗，需要从服务体系和医疗保障制度两端同时发力。一方面需要深化现有医疗服务体系改革，建立面向全人群、覆盖全生命周期的连续的健康服务体系，进一步明确不同级别医疗机构的功能定位，通过多种方式促进不同医疗机构间的有效协作。另一方面要进一步完善医疗保障制度，对供需双方形成有效的激励和约束机制，鼓励医疗机构各司其职、分工协作，引导患者合理利用基层服务，形成规范有序的诊疗秩序。同时，也应当加强患者和公众教育，形成理性健康观和就医观，助力形成良好的分级诊疗格局。

二、关键领域

1.重构我国医疗卫生服务体系，加快形成以初级医疗保健服务为基础的、衔接良好的体系

布局合理、功能完善、分工明确、能力适当、高效协作的医疗卫生服务体系是分级诊疗制度的基础架构，是当前建立分级诊疗制度最重要的着力点。近期目标是继续稳步提高基层医疗机构能力，限制医院的盲目扩张。长远目标是建立以基层医疗机构为主导的诊疗服务体系。

基本思路是：一方面继续增强基层医疗机构诊疗能力，立足现实状况、转变服务模式，尽快让基层医疗服务体系进入良性发展状态；另一方面尽快对医院的诊疗行为进行直接限制，采取综合措施对医院不必要的服务进行分流；同时建立利益共享机制，促进基层医疗机构与医院开展协作。以前的改革对“强基层”关注较多，对“限制医院”做得不够。对医院行为进行限制，既可以为基层医疗机构发展留出空间，也可以引导医院关注更有价值的服务，并鼓励医院加强与基层医疗机构的合作。

（1）短期举措和长期规划相结合，促进建立高质量的基层卫生服务体系。强大的基层卫生服务体系是支撑分级诊疗的关键。我国基层卫生服务体系的人力等基础条件薄弱是事实，但是在当前的机制下，基层的潜力并没有完全释放出来，特别是近几年的政策反而抑制了这种潜力。因此，立足基层现有能力，放活基层医疗卫生机构、增强人员激励是当务之急，与此同时，应持之以恒实施长期能力提升规划，稳步提升基层人力水平，促进建立高质量的基层卫生服务体系。

一是通过改革服务定价、提高支付水平、放活分配机制等措施调动基层医疗机构和医务人员的积极性。在保障政府投入的基础上，通过改革服务定价、提高支付水平，使基层机构从提供服务中获得合理、稳定的收入，才有可能提供有吸引力的薪酬待遇，留住和吸引人才，形成良性循环。积极探索建立为健康结果付费的机制，整合公共卫生投入和医保投入，实施按人头付费为主的支付方式，提高支付标准，并对健康管理、控费、转诊率控制做得好的基层机构和人员实施经济激励。同时，要放活分配机制，鼓励优劳多得，调动基层医务人员的积极性，鼓励基层机构提供服务，防止将病人推诿向大医院。这在我国基层机构人员素质差异很大的情况下，尤为必要。

二是继续稳步提高基层能力。继续通过医学院校培养、转岗培训等多种方式加快全科医生培养，并加强包括社区护士、药剂师、公共卫生人员、康复护理人员等在内的全科医生团队建设，为基层卫生人才提供更好的职业发展空间。继续通过对口支援、组建医联体、开展远程医疗和远程医学教育等方式提升基层医疗机构服务能力。鼓励医院专科医生全职或兼职在社区开办诊所或联合诊所，弥补基层医疗资源的不足问题。规范和引导第三方临床检验检测中心建设，助力提升基层医疗机构检验检测能力。

三是全面推进家庭医生签约服务，立足基层医疗机构现有能力提供适宜服务，尽快使基层医疗机构发展进入良性循环。基层医疗机构服务能力弱是客观事实，软件性能的提升需要较长的过程，在当前状况下，应当立足基层现有服务能力，找准目标定位，转变服务模式。如通过落实签约服务、加强慢病管理和妇幼保健服务、强化健康宣教等，与社区居民建立稳定、连续的服务关系，逐步树立群众对基层医疗机构服务的信心，使基层医疗机构的发展尽快走上良性循环轨道。

（2）明确功能定位，加快公立医院改革。医院的无序扩张既是诊疗格局不合理的结果，也是造成并加剧无序诊疗的原因。当前确实存在大医院人满为患，门诊、病房不够用的局面。对此，医院甚至主管部门最直接的反应就是扩大医院规模，新建、扩建医院，招聘更多医务人员。医院规模扩张后，为了维持基本运营，势必要诊治更多的病人，病人增加又引发医院新一轮的扩张，最终结果必然是医院越建越大。与医院扩张相伴生的是基层医疗机构的萎缩，医务人员流失、病源流失，基层医疗机构进一步萎缩。

要打破这一循环，单靠强基层是远远不够的，必须对医院的这种扩张态势进行直接限制。可考虑的措施包括：一是明确大医院功能定位，与基层机构错位发展。在继续深化公立医院筹资、激励和支付方式等改革，破除医院逐利机制的基础上，通过强化区域卫生规划，严格限制医院负债等方式，限制大医院规模的进一步扩张，控制单体规模，并切实抓好监管落实。二是调整不同级别医疗机构服务定价，同类医疗服务在不同级别医疗机构采取同样的收费标准，且收费标准的制定要以能够补偿基层医疗机构服务成本作为参照，逐步让高成本的大医院从事常见病、多发病诊疗“无利可图”，引导医院逐步放弃基本疾病的诊疗。三是尝试通过制定门诊服务标准时长等方式，直接限制大医院门诊数量，进一步引导医院逐步放弃“利润”低的常规诊疗项目，转而关注技术含量更高的疑难杂症的诊疗。

（3）建立覆盖全生命周期的完整连续的服务体系。国际上，在提供住院的医院服务和主要提供门诊服务的社区医疗机构之间，存在大量以手术后康复、长期护理、临终关怀等服务为主的机构，很好地满足了急性期住院病人出院后的照料问题。然而在我国当前的健康服务体系中，此类康复护理机构是严重短板。医院病房或ICU中很多长期压床病人无法转出的根本原因是没有适宜的接收机构。应当鼓励把现有部分一、二级医院改造为康复、护理机构，同时加大康复、护理专业人员的培养力度，并将康复、护理服务全面纳入医保支付范围，减轻对医院的过度依赖。

（4）鼓励不同级别、不同类型医疗机构间密切合作。在促进不同医疗机构合作方面，国际上有两种模式可供借鉴。一种是美国责任医疗组织（Accountable Care Organization，ACO），基本理念是在基层医疗机构与医院间建立类似的费用联动机制，结余费用可直接用于奖励医疗机构特别是基层医疗机构。另一种是类似英国的临床服务购买组织（Clinical Commissioner Groups，CCG），让全科医生和基层医疗机构承担医疗资金配置的职能。

结合我国实际，可考虑两种思路。一种是鼓励不同层级医疗机构建立包括医联体在内的多种形式的分工协作机制，同时对医联体实施整体打包付费，建立基层机构和大医院的利益共享机制，让医联体内化成本、合理配置资源，将病人尽可能留在基层医疗机构诊治。第二种思路是探索让基层机构成为医保基金持有人，调动基层机构积极性并对大医院形成约束，对健康管理做得好、医疗费用控制得好的基层医疗机构，给以大幅度奖励，切实提高其积极性。同时通过医保支付方式改革（DRGs）、价格调整等激励医院关注技术含量更高的服务，将康复护理、基本医疗服务向外转移。

此外，要充分借鉴国际经验，总结我国各地实践，加快临床指南、临床路径、转诊标准等基础性规范的修订和完善，为分级转诊和规范诊疗提供技术支持。

（5）充分利用现代信息技术，实现健康信息互联互通。现代信息技术能够为分级诊疗体系的建设提供很好的信息支撑。一是要加快实现基层医疗卫生机构与二、三级医院患者健康档案和电子病历的互联互通，尽快建立以患者为中心的、不同机构间能够实时有效共享的、连续性的健康信息系统，为高效的转诊建立信息基础。二是要通过制订服务收费、费用报销等政策支持开展远程医疗，减少病人上转，并通过远程指导、培训等重点增强县级医院和中西部医院的技术能力。三是支持基于基层机构，利用可穿戴设备、移动设备、健康管理App提供实时的健康监测和慢病管理服务，以扩大服务人群、促进提供更具连续性的服务。

2.完善医疗保障制度，通过机制调整助力形成分级诊疗格局

医疗保障制度的作用在于对供方、需方的行为进行约束和引导，助推形成分级诊疗格局。过去改革主要包括两方面，一是通过改革支付方式引导医院行为，二是通过经济手段引导患者流向，但两方面成效都不显著。支付方式改革，仍然是以项目为主的付费方式，医疗机构收入依然靠“走量”。未来方向应该是着重于引导医疗机构重“质”轻“量”，靠提高诊疗技术含金量来获利。在引导患者流向方面，受不同层级医疗机构能力差异明显、门诊统筹年度支付上限普遍较低、群众收入水平提高等因素影响，单纯调整基层医疗机构报销比例的做法成效不明显，且今后进一步提升的空间有限。因此，改革的基本思路是进一步完善医保相关制度，提高精细化管理能力，对供需双方实行有效的激励和约束。

（1）完善医保制度设计，切实贯彻“保基本”理念。医保体系中很多制度是出于“保大病”目的设计的，这与整个医药卫生体制改革“保基本”的理念是相违背的。应尽快完善医保制度设计，如取消门诊统筹支付限额，鼓励患者多利用门诊服务，少利用住院服务，减少“小病大治”的动力。同时，应尽快取消医保支付上限，转而采取个人自付封顶的模式，即个人年度医疗费用达到一定额度的上限后不再自付任何费用，剩余部分由医保全额负担。在实施门诊统筹的同时，对大医院开展基层机构能提供的相关服务逐步降低报销比例，直至全面自付。

（2）完善医保支付方式，通过利益机制规范机构行为。针对不同级别医疗机构制定差别化的支付方式，引导不同级别医疗机构专注不同领域，形成错位发展，并促进其相互合作。对基层医疗机构探索总额预付、按人头付费，引导其关注预防和健康管理、提供连续性服务，同时探索建立基层医疗机构作为医保基金持有人的制度。对二、三级医院探索总额控制基础上的诊断相关组付费（DRGs），引导大型医疗机构向“专科化”方向发展。“专科化”并不是要求综合医院向专科医院方向发展，而是引导医院各学科向专业化方向发展，专注疑难杂症和急危重症，引导康复期病人向下转诊。创新医疗保险经费支付模式，探索通过管理式医疗模式促进医疗机构、特别是不同级别医疗机构之间分工协作。

（3）大幅提升门诊报销年度限额，完善差别化报销政策，引导患者合理诊疗。当前基层医疗机构报销比例已经不低，在门诊报销限额范围内，进一步提高基层医疗机构报销比例的空间已经非常有限。下一步，应当大幅提高年度报销限额，特别是门诊报销限额，引导患者更多利用门诊，减少住院，真正降低个人利用基层的实际支出。此外，在稳步提升基层医疗机构能力的基础上，结合家庭医生签约服务等制度，逐步将社区首诊、双向转诊固定下来，使基层医疗机构“守门人”角色制度化。

3.强化健康教育，培育理性健康观和治疗观

分级诊疗格局归根结底是患者就医选择的最终结果，因此患者的主观能动性是形成合理诊疗秩序的基础条件。当前，受多方面因素影响，患者缺乏对分级诊疗制度的理性认知和充分信任，缺少实行分级就诊的足够动力。主要体现在：

一是对自身健康期望很高。居民、特别是城市居民收入大幅提高，对自身健康的关注、对医疗服务的期望都显著提升。加之医疗机构和医生的不当引导，患者过度消费医疗服务的现象非常普遍，小病大治，“迷信”高精尖服务和高价药品；对死亡缺乏理性认知，为延缓死亡不惜付出任何代价，造成医疗资源的极大浪费。例如，国外的重症监护病房（ICU）收住的大都是预后较好、有抢救价值的病人，而国内的重症监护病房很多都是被临终病人长期占用。二是对基层医疗机构不信任。尽管近年来基层医疗机构能力有大幅提升，但与医院相比仍有较大差距，让公众和患者完全信赖基层医疗机构确实还需要经历一个过程。三是收入水平大幅提升造成差异化报销手段不能起到足够的激励作用。

要充分利用公共媒体、特别是新媒体渠道加强公众教育，建立专业化的健康教育队伍，建设专业化的健康教育网站，全面提高公众健康素养。

一是要全面普及健康信息。要让公众明白影响健康的因素包括饮食、运动、环境等多方面，医疗只能解决其中一部分问题，调整生活行为方式、培养良好的健康习惯、加强对自身的健康管理至关重要，引导公众更多关注疾病预防和健康管理，减少或避免不必要的诊疗。

二是要加强生命教育，树立理性的生命观。一方面要让患者及家属认识到有些疾病可以不治而愈，有些需要适度的医疗干预，有些则是目前医疗技术条件下“无药可救”的，引导患者及其家属顺应自然规律，较少过度医疗。另一方面，也要严厉打击虚假药品和医疗广告，加强正面宣传引导，提高公众对疾病规律、诊疗技术手段等的认知，培养理性的就医和诊疗理念，降低不合理的预期。同时，也应当完善相关激励机制和考核标准，鼓励医务人员对患者加强专业化的健康教育

三、完善分级诊疗制度推进方式

对于分级诊疗，国家进行了积极鼓励和提倡，出台了国家层面的原则性指导意见，但总体上缺乏具体的政策措施，目前主要还是以地方为主进行探索。整体上看，分级诊疗的推进力度仍然非常不足，仍处于探索阶段。下一步改革应重点关注以下几个问题。

一是注意循序渐进的原则。基层医疗机构能力弱是制约分级诊疗制度发展的瓶颈，能力的提升是一个长期的过程，不能一蹴而就。但同时，也不能以基层机构能力太弱为理由止步不前。事实上，只要建立有效的激励机制调动基层医疗机构积极性，同时通过签约服务、对口支援等方式逐步让基层机构与患者建立稳定、信任的关系，可以推动基层医疗机构发展进入良性循环。

二是要坚持“三医联动”的改革原则。地方经验表明，坚持综合改革对推进分级诊疗至关重要。调整完善医疗服务体系和医疗保障制度的同时，应当高度重视基层医疗机构药品配备、医疗机构合理用药监管、公众和患者合理用药教育引导等药品领域的改革。有地方经验表明，允许基层医疗机构配备与大医院相同的慢性病常用药的政策，有效减少了大医院排队开药的问题。此外，应改革医学教育制度，尽可能促进医学人才培养的均质化。

三是以患者利益为中心，也要合理界定行为边界。享受公共服务就要接受相关的规定限制是国际通行做法。考虑我国的基本国情，在资源有限和需求无限的前提下，在尽可能满足患者需求的同时，也要对患者的行为和预期进行合理引导，对不合理行为予以限制。