24小时不下班的住院医师：从“宝塔尖端”到“弱势群体”

在20世纪初,“住院医生制度”是由欧洲传入美国的新生事物。这一制度后来很快植入世界各国的医生培养体系之中,这是因为临床医生一个职业的特殊性。医生所服务的是生理或心理失去健康状态的人。要想服务于人的健康,所需的本领仅靠在医学院的学习是不够的,更多的是实践。一个年轻人选择了医生这个职业之后,他连带选择的也就是“终身的学习”。而在学校的学习结束后,必须至少花三到五年的时间, 在一个良好的、真实的医疗氛围中,在有经验的医生指导下,对病人“全面全程负责”: 随叫随到,不论日夜,及时掌握病人变化,在实践中逐渐趋向成熟。这段时间,就是每个年轻医生应该经历的住院医生阶段。

住院医生制度的最初提出者,有一个说法是 19 世纪末德国柏林大学的兰根伯克 (Langenbeck)教授,后来由美国的外科教授霍尔斯特德引入到约翰·霍普金斯大学医学院。协和医学院的第一任外科主任,就是这位外科教授当年培养的住院医生。作为最优秀的医生培养经验,住院医生制度在协和自然也落地生根。

张之南教授在思考协和本科教育时,曾说：“所谓精英教育不是说学生毕业时就是精英,而是指本科毕业之后,在一定的条件下,可以继续提高发展,成为某一行业的优秀人才。这就要求有良好的继续教育。”北京协和医院作为协和医学院的教学医院,  “除要积极参与本科生的教学之外,搞好继续教育也是义不容辞的必然任务,首要的是加强住院医生培养制度及其实施”。

在报告《在临床工作中学习和应用〈实践论〉和〈矛盾论〉的体会》中,张孝骞 提到:“首先要学好临床基本功,要锻炼观察能力,养成全面观点,掌握临床思维方法。 只有基本功过硬,才能真正深入临床实际。”他强调在医学生毕业之后,应该“有一个 扎扎实实的住院医生培养阶段”。直到晚年,他在1979 年1月4日的日记中仍写道:“上午上班,交班会后与方圻、陈敏章谈了医院今年关于医疗质量和培养住院医生的看法, 希望他们对此能影响院领导,起一定的作用。大略三条:1)住院医生24小时负责制一定要彻底施行,因而15号楼4层必须用来做住院医生的宿舍。2)现在护士人数太少, 为了提高医护质量,护士必须增加。等护校的毕业生来不及,可多招收护理员,在工作中培养。3)本年度招收的研究生作为住院医生培养。”

住院医生期间的“基本功”

在现代教育理念中,注重的是三大要素的有机结合:知识、能力和态度。“医院即学院”,协和医院采取的住院医生制度体现的是医院中的教学方法:在干中学。这时的住院医生具有双重身份,既属于医院编制的正式职工,但从成长角度看,又是一个需要进行毕业后教育的学生,一个处在将知识转化为能力的学习阶段的学生。

在老协和,住院医生的吸纳不仅有本校学生,比如林巧稚、诸福棠,也接受其他医学院校的优秀毕业生,比如张孝骞、吴英恺,形成了泛意义的“老协和”。那些来自其他医学院校的毕业生,不管做过几年临床,都要先担任一段实习医生,再转为住院医生。他们虽不是协和毕业生,但在协和做过住院医生和住院总医生的人,和那些经历过协和医学院教育的具有等同的协和意义,领会的是相同的理念和精髓。

虽然老协和以“严格”著名,但在执行住院医生制度时却不拘一格。可以接受住院医生训练的,并不局限于临床医生。微生物学家谢少文教授就在协和医院接受过临床住院医生、住院总医生的训练,他讲的微生物学深入浅出,紧密结合临床。在抗美援朝期间,他出任了反细菌战的首席专家。在住院医生阶段打下的扎实的临床医学基础, 使他能在微生物学领域走得更远、更广。可惜在今天,临床与基础的结合已没有昔日的紧密,对于基础科学来说,住院医生是一种看上去奢侈的培训。

老协和的住院医生制度,可以不局限在同一个专业,可以跨学科担任住院医生。林巧稚曾要求妇产科的骨干,必须要有内、外科的基础。她曾经派尤娴玲到内、外科 各做半年住院医生再回到妇产科做住院医生。病理科主任胡正详则把手下的年轻骨干派到内、外科做一到两年的住院医生,以使病理学和临床医学结合得更加密切。

所有的这些形式,说的都是三个字:基本功。在谈论医学成才之道时,老协和人邓家栋提到:“我主张临床医学要有宽广的专业基础。我在做住院医生期间,有机会轮 流到内科各专业组的病房工作,接触到广泛的各种内科方面的病例,后来才以血液学 为我的专业。在我多年的临床实践中,我从不后悔在内科其他专科所花费的时间,因为血液学与内科各专科都有密切的关系,较宽广的内科基础对我从事血液学是很有好处的。”

住院医生的日常

那时的住院医生常年住在医院中,医院几乎就是他们所有的生活空间,虽然条件很好,但任务繁重,也基本没有业余生活,真正是:必须在年轻时就耐得住寂寞。从协和住院医生制度在后来的政治运动中受到批判的猛烈程度,也能看出它的特殊之处。 比如,在 20 世纪 50 年代后期,协和住院医生制度被认为是“重业务,轻政治”“24小时负责制是不人道的”“引导青年走白专道路”“激烈的人才竞争助长了资本主义思想”。到了 60 年代初期,重新评价老协和的工作制度,开始恢复住院医生制度。到了“文革”时,再次中断。

旧时协和的住院医生宿舍,设有文娱室,有英文的书籍报刊,一台大收音机，还可以打桥牌。院内有 5 个网球场,冬天有滑冰场。小礼堂周日上午有礼拜,有时有文艺演出。住院医生宿舍为双人间,住院总医生则为单人间,有电话,每人一张写字台、一盏台灯。屋内有壁橱和柜子。每人发 4 件制服,裤子 7 条,包括内衣、手帕。统一 由医院洗衣房浆洗。夜间将皮鞋放在门外,第二天早晨上班时,已有专人将鞋上油打光。

除了这样的生活条件外,在协和的环境之中,“协和三宝”保证了住院医生的学习质量,保证了一定的病床数、图书阅览、病案资料。在此之外,最重要的是来自高年资医生、教授的指导和教学。

当时,住院医生很少有结婚的。每年 6 月末 7 月初,是结束住院医生任务的时间, 也是年轻医生选择结婚的时间。那时的协和还有一条硬性规定:女医生不能在担任住院医生期间结婚,以免耽误工作。

吴英恺在1933年7月初从沈阳来到协和医院外科做实习大夫,以后又接着做助理住院医生。他描述:“医生个个白衣笔挺,皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话,24 小时有服 务员,不分昼夜接电话找人。每日三餐,伙食丰富,下午 4 点和晚 11 点还有两次茶点。 夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室,院内有 5 个网球场,生活条件可称高矣。只是 工作紧张,任务繁重,不折不扣的 24 小时负责制,行踪要便于找到,外出要请假并找人代理,有事找你(电话及灯号)半小时找不到,第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以,太多了下年就有被解聘的危险。”

吴英恺回忆说,年轻大夫的平均每天工作时间在 12 个小时以上:“做实习医生负责 20 名住院病人的基础医疗工作,做助理住院医生要管理三四十名住院病人,每天既 要早晚两次巡诊,还要有事随叫随到。此外,每周上午参加三四次手术,下午5次门诊, 还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊。”

最令他犯怵的是一星期一次的全科大巡诊,如果选择自己的病房,就得准备好 几天,因为巡诊报告、病历报告、回答问题全得用英文,“当时我的英语远不如协和 毕业生熟练,只好先做准备,将病历简要写好,先在小屋里熟读,达到不用稿子应答”。 他把病人的主要 X 光片选出来,贴在窗子上。做住院医生“真苦真累”。在这样的高 强度工作下,吴英恺刚到协和工作还不到 3 个月,就体检发现肺部有活动性肺结核, 当时叫“肺痨”,只好到西山疗养院疗养。

在张乃峥做住院医生时,“一周休息半天,每两周休息一个整星期天,其他时间除 宿舍外,都花在病房、门诊、图书馆和实验室,此之谓 24 小时值班制。我从做住院医 生起即开始做实验室研究工作,白天忙于临床,晚上把收集来的血标本做血清学研究, 直至深夜。我的第一篇科学论文,也是钟惠澜教授认为最得意的论文之一(黑热病补 体结合试验,后被国际上称为钟氏试验法),这是在我做完第二年住院医生时完成的”。 在他做住院医生时,一个人管十四五个病人,主任巡诊时,“病历挂在病床前,报告病历、回答病情全凭记忆,唯恐有疏漏。勤奋锻炼了记忆力和精练扼要的表达能力”。

基于实践的住院医生教育

对住院医生的教育方法不同于在校学生,也不同于职工。在协和,主要采取的是结合实际工作进行讨论的形式,或是认领一个问题,进行文献和病例检索后综合分析 并做报告。林必锦说:“我们对于这种学术座谈会印象深刻。我离开协和以后,曾遵循这种方法,继续进行学习。天津早年没有图书馆,我就常常托人到协和图书馆代借书刊, 两星期后又托他代还。我就是用这种方法自学的。”

老协和经常会有各种学术报告,比如内科的斯乃博教授在 10 号楼 223 室讲课,总 是座无虚席。生理学家坎农和卡尔森教授、胸外科前辈埃乐斯教授都到协和来做学术 报告。医院内一有尸检,全院各处的灯号就会打出“444”,医生们看到这个灯号,就 去看尸检结果。在太平洋战争爆发前,医院的尸检率达到死亡例数的半数以上。

住院医生还参加各种类型的查房,这是实际学习的好机会,具体包括:1)责任医生查房:直接负责病人的实习医生、住院医生定时查看自己所管的病人;2)病房主 治医生查房:每天例行查房,检查病情,检查住院医、实习医的工作,提出修改意见, 结合实际病例进行床边教学,是言传身教、影响下级的重要一节 ;3)住院总医生查房: 在全科范围内重点查房,通过查房指导住院医、实习医处理危重和疑难病人,结合病例床边教学 。也 可 以 是 科内跨病区的查房 ,不同病区的住院医相互学习 ;4 )科主任查房 、科内大查房:结合病房实际,进行专业内的诊疗方案的讨论教学。要求在科主任查房时, 住院医生哪怕是头一天刚接班,也必须熟悉病情,流畅地把病历背出来 ;5)全内科或 全外科等全院性大查房:对特殊病例、跨学科病例的讨论,以进行教学。

除了查房之外,还有各种临床讨论会。比如术前、术后讨论会,出院病历讨论会, 死亡病例讨论会,疑难病例讨论会。在这些讨论会上,用随诊的结果和手术结果来检 验自己原来的判断是否正确,总结吸取教训。

全院的临床病理讨论会也是理论联系实际的学习好机会。张孝骞曾在他的日记中 多次提到“临床病理讨论”(简称 CPC):

1983年3月2日:下午CPC,一例罕见的嗜酸细胞性肠炎,生前诊为淋巴瘤。病变主要在小肠,肠壁浸润增厚,引起狭窄(生前有不完全性肠梗阻), 蔓延至系膜,也有黏膜溃疡。此外肝、脾、膀胱、淋巴结都有嗜酸细胞浸润。 未提及心、肺情况。

1984年10月10日:下午参加全院CPC,一例肺腺癌,已有广泛转移, 有两次脑栓塞(都是中脑动脉栓塞),第二次发生后死亡。栓子来源为非感性心内膜炎的赘生物。诊断过程比较曲折,病理改变相当典型,很具教育意义。医大学生首次参加 CPC,我做了简要说明,着重在 CPC 的重要意义, 并略谈了 CPC 的创建历史。

1984年12月26日:下午参加全院CPC,一例胰岛瘤病人,血清VID, Somatostatin,前列腺素(PGE),胰高糖素都高,特别是生长抑素,患者有腹泻、低钾、胃酸缺乏综合征 ;同时血脂升高,胆囊增大,又似与胰高糖素 有关。患者死于肝转移,肝内上述激素含量更高。此例,临床和讨论会水平 都很高,我建议及早写出登中、英文杂志。

住院医生除了“学”之外,还有带教实习医生的任务,在“教”中又增加了“学”。 作为教学医院的协和医院,“治病救人”和“教书育人”是并行的两个永恒主题。谈到 协和育才之路,方圻教授和戴玉华认为:“出成果”和“出人才”这两个是紧密联系在 一起的,只有重视“出人才”,才能不断“出成果”。老协和对住院医生的教学工作要 求也很严,要负责给实习医生改病历,床边带教如何采取病史、体格检查和如何进行 各种技术操作。晚查房是住院医生的教学园地,这时,他要结合病人提问、讨论、讲解, 教给实习医生如何值班、如何处理紧急情况、如何开医嘱。

在住院医生这个培训阶段,那些积极参与、认真思考的医生,成长就会很快。 在技能之外,他们还开始进入病房的管理角色,开始技能之外的交往、协作、医护配合。

宝塔尖端的住院总医生

住院总医生是协和住院医生“宝塔尖”制度的尖端,责任最重,工作最辛苦,锻炼也最全面。这是一个令人羡慕的职务,在一年的任期之内,他是直接在科主任领导下工作的,帮助科主任安排全科教学,包括教学巡诊、临床示教、临床病理讨论会, 安排全科大巡诊,陪同主任去各病房会诊,负责指导全科的助理住院医生和实习医生。在这一年中,他能全面提高业务和医疗行政能力,是科主任的得力助手,人称“下班后的主任”。

在 1937— 1938年担任内科住院总医生的王季午说:“作为住院总医生,不但对自己要以高水平严格要求,以身作则,做出表率,而且对各级住院医生和实习医生也要 加强指导和培养,使整个医生队伍呈现出高水平的阵容。”

在 1936— 1937 年担任内科住院总医生的邓家栋回忆:在内科每周一次的大巡诊之前,“住院总医生要从各专业组1、各病室选出具有某些特点的病例,经主治医生同意、内科主任认可,先行公布”。

“当我还是住院总医生时,大巡诊后常要陪送内科主任狄瑞德教授返回办公室,在办公室他总要问我对大巡诊有何评论,实际上也是在考验我。针对我的意见和问题, 他会说出他的看法。他对会上的发言者,特别是青年医生,例如报告病例的实习医生 和参加讨论的其他人的表现,有表扬,有批评。这对我常常也是很有教益的。”

1933— 1935年,在协和妇产科当过两年住院总医生的林崧大夫日后说:住院总医生的生活真是辛苦、劳累,但正是这种严格的训练“使我在以后的几十年中,能够自如地应付繁重的临床工作”。

曾任外科住院总医生的吴英恺说:“任住院总医生的第一年,工作负担沉重,但也确能得到全面扎实的锻炼和考验。经过这一年,在临床外科训练上来讲,真好比过了 黄河,越过了长江,无论急病、慢病的处理,总是胸有成竹,手有技巧,成为一个既 有独立工作本领,又有发展前途的外科医生。”

后来,吴英恺在自传《学医行医传医七十年》中传授自己的为医经验:“外科医生学习的重点之一是手术。我在做实习医生、住院医生的年代,对自己做手术的欲望不大。 但在做器械士及第二助手以至于后来担任第一助手时,我注意术者如何决策,如何一步一步地操作,从中看到、学到许多基础原则和技术方法,特别是在发生意外困难时, 如何突破难关,化险为夷,其中学问很大。对于较复杂的病情,我在初学时期多请上级医生手术。当我做完住院总医生的时候,我个人的手术记录在同年代同行中可能是为数较少的一个。但是担任主治医生时,我在手术方面,不但感到困难较小,而且经我手术的病人,不管是胃肠肝胆手术,还是乳腺、甲状腺手术,患者恢复之顺利和并发症发生率之低,使同行们感到惊异,也得到科主任的格外信任。从中我悟出一条, 多看、多思、多帮,最后达到多能。”

“学手术不掌握规律,不练基本功,只想多当术者,早当术者,违反了学习和实践的规律,其后果是手术原则掌握不准,技术操作不精,终身不能成为上乘的外科专家。” 对于吴英恺这条经验,如今一些年轻医生并不能理解。

演变至今的“住院医生培养制度”

被列为“协和三宝”之一的住院医生培养制度,因为各种原因,如今已经名不副实。 病房里一位病人有情况,到处找值班住院医生,但找了半天没见人影,后来只见那年轻的住院医生提着包,风尘仆仆地赶来,一问,原来是出门办住房贷款了。一位老协和人有点无奈地说:“这也不能全怪罪医生,时代在变,制度在变,人们的价值观也在变, 对医生职业的理解也在变。”近年来的协和医院在住院医生培养中也曾经有过一些努 力,比如,恢复住院医生 24 小时负责制,但因缺乏管理、考核措施,难达预期效果。

在 100 年前,协和在中国率先提倡的住院医生制度,是为了培养具有临床思维的 真正医生的起点。但今日有些医院在复制这一制度时,已走上了变质的道路。一位来自其他院的年轻住院医生在网络上叙述了自己的经历,他把住院医生归为“新一代的弱势群体”。在他眼中,住院医生制度“美其名曰是要提高医学生的实践能力,但这种医院和医学生的关系不是劳动合同关系,不是师生关系,其实质是某些大医院为了招募廉价的劳动力”。

实施宝贵的住院医生制度不是仅仅恢复、复制形式,而是真正珍视医学生毕业后从知识向能力转化的关键教学过程,它需要的是老协和“医院即学院”的大理念和环境条件,也需要强有力的客观物质保障。