帕金森病患者出现直立性低血压，如何处理？

原创 陈静 医学界神经病学频道 收录于话题 #4.11世界帕金森病日 5个

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断标准、发生机制、治疗手段、用药细则......

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是中老年人常见的神经变性疾病，除了运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态异常等运动症状，还包括很多的非运动症状。

PD常见的非运动症状有嗅觉减退、便秘、认知功能障碍、睡眠障碍及直立性低血压（Orthostatic Hypotension，OH）等。

临床上约有30%以上的PD患者存在OH。OH的主要表现为头晕、视物模糊、主观虚弱以及其他一些非特异性症状，比如容易疲劳、认知功能障碍和呼吸困难等，严重的患者甚至会出现晕厥和跌倒，但并不是所有存在OH的PD患者都会出现临床症状。

早期识别、及时干预OH对改善PD患者预后有所裨益，2022年4月11日是第26个世界帕金森病日，“医学界神经病学频道”特邀苏州大学附属第二医院陈静副主任医师为我们全面而详细地介绍PD相关OH，旨在提高临床医师对OH的认知，改善PD患者生活质量。

1个诊断标准得牢记

OH诊断标准为患者自平卧位至站立（或倾斜60°）3分钟，收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg，而大于3分钟出现的OH为延迟性直立性低血压。

OH是PD最常见的心血管自主神经功能障碍类型，最近一项对172名PD患者的横断面研究估计，OH平均患病率为30.1％，七年累计患病率高达65.4%。

而我们最新的研究共入组PD患者130例，其中男性82例，女性48例，体位性低血压的发生率约42.3%。

此外，OH的发生可能与性别、年龄、病程、既往病史及左旋多巴剂量的增加相关。

3种发生机制要了解

OH的发生主要与心脏内外去交感神经支配、压力感受器反射障碍以及药物的使用有关。

1、交感神经节后神经纤维变性最显著的证据来自心脏的神经影像学研究，利用123I-间碘苄胍（123I-MIBG）SPECT及18F-多巴胺PET扫描可显示心脏交感神经纤维摄取的特征性变化。

酪氨酸羟化酶免疫组化染色证实了PD患者存在心脏去交感神经支配。

另有一项研究显示PD合并OH的患者肾脏交感神经支配减少，导致肾脏排水排钠增多。

2、心血管压力反射通路是由交感神经与副交感神经通路共同组成。

一般情况下，站立时动脉压力感受器收到的牵张减弱，压力感受器传入冲动减少，交感神经兴奋，引起去甲肾上腺素从交感神经节后神经元释放，血管收缩，外周血管阻力增高，从而维持站立时血压。

在PD患者中，这种代偿性血管收缩减弱或消失，这可能主要归因于节后交感神经元变性，导致压力反射器传入终点的儿茶酚胺能神经元显著减少。

3、与药物的使用有关，Noack等发现左旋多巴可能通过负性心脏肌力而非血管舒张促进低血压的发生。Perez-Lloret等发现金刚烷胺与OH的发生显著相关，而恩他卡朋片可降低OH的发生风险。

另外有研究表明，多巴胺激动剂和单胺氧化酶B抑制剂，也会增加低血压的风险。

其他高风险药物：包括降压药、利尿剂、α1-受体阻滞剂和三环类抗抑郁药等。

此外，α-突触核蛋白突变可能会影响迷走神经背侧核，从而导致严重的副交感神经功能障碍，早期迷走神经功能障碍可通过心率变异性进行评估。

治疗：2种类型、6种药物要知道

OH的治疗主要是减轻症状，改善患者生活质量并降低与OH相关的跌倒晕厥风险。

根据OH治疗共识指南，主要包括减少危险因素、非药物治疗和药物治疗。

▌ 减少危险因素

比如减少使用降低血容量（如利尿剂），血管扩张剂（如α1受体阻滞剂）以及阻断神经血管接头去甲肾上腺素释放的药物（三环类抗抑郁药）；减少抗帕金森药物的剂量，尤其是多巴胺和多巴胺受体激动剂。

▌ 非药物治疗

需要避免快速改变体位，同时摄入充足的水分，补充盐分扩张血容量，或者使用腰部高压力袜或腹部粘合剂，进行无重力挑战的运动（如卧位自行车，划船机或水上活动），避免体温升高引起周围血管舒张（如高强度运动，泡热水澡等）。

▌ 药物治疗

作为主要的治疗方式，当OH出现症状时，即引起器官灌注不足的症状，例如头昏眼花，头昏眼花，视力模糊或晕厥感，通常需要药物治疗。

图1 直立性低血压的处理流程（来自参考文献）

1）米多君

作为FDA获批用于OH治疗的药物之一，是一种外周α1-肾上腺素能受体激动剂，对动静脉都有收缩作用，可升高立位、坐位及卧位血压，服药30-45分钟起效，1小时后可达峰值，一般疗效可维持2-3小时。

米多君治疗起始剂量为2.5-5mg/次，最大剂量可达10mg/次，每日3次。米多君具有显著的卧位高血压风险，因此，睡前5小时内应禁服米多君。

2）屈西多巴

在2014年被FDA获批用于治疗OH，是一种去甲肾上腺素前体，可通过多巴脱羧酶转化为去甲肾上腺素。

推荐剂量为100-600mg，3次/日，作用时间为6-8小时。其耐受性良好，卧位高血压的患病率较低。

3）氟氢可的松

一种人工合成的盐皮质激素，可通过增加肾脏对水钠重吸收扩大血容量以及增加机体对内源性儿茶酚胺及外源性血管收缩药物的反应，从而提高血压。

推荐剂量为0.1-0.2mg/天，更高的剂量不会获得更佳的疗效，反而会增加副作用风险。

氟氢可的松主要副作用包括卧位高血压、低钾血症和水肿。因此有充血性心衰及慢性肾功能不全的患者需谨慎使用。

4）溴吡斯的明

一种乙酰胆碱酶抑制剂，通过抑制交感神经节中的乙酰胆碱酯酶，从而增加乙酰胆碱的水平并增强交感神经传递。

推荐剂量为30-60mg/次，3次/天。

5）阿托西汀

去甲肾上腺素转运蛋白的选择性阻滞剂，常用于儿童和成人注意力缺陷多动障碍，通过抑制去甲肾上腺素再摄取并增加交感神经末梢去甲肾上腺素水平，从而刺激血管壁中α1-肾上腺素能受体诱导升压作用。

两项研究表明阿托西汀可能是治疗神经源性OH的潜在疗法。

推荐剂量为10-18mg/次，1-2次/日。

6）多潘立酮

一种外周多巴胺D2受体拮抗剂，因其不能跨越血脑屏障，故可以在PD中使用而不会加重运动症状。

大量研究表明多潘立酮可能有助于改善与多巴胺能药物有关的OH，但可能会导致PD患者QT延长，增加患有心脏病的PD患者的室速/心源性促使比率。

推荐剂量为10mg/天，3次/天。

表1 直立性低血压的治疗药物（来自参考文献）

划重点

1.直立性低血压作为PD常见的非运动症状之一，普遍存在于PD患者中。

2.可能先于运动症状出现，是疾病进展及抗帕金森药物治疗的结果，可能会增加发生晕厥、跌倒及心脑血管事件的风险。

3.在临床工作中早期识别OH，有效管理PD患者的血压是改善患者生活质量及预后的关键。

参考来源：

[1]Gibbons CH,Schmidt P,Biaggioni I,Frazier-Mills C,Freeman R,Isaacson S,et al.The recommendations of a consensus panel for the screening,diagnosis,and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension.J Neurol.2017;64(8):1567–82.

[2]Ylva,Kenn Freddy Pedersen,Ingvild Dalen,Ole-Bjørn Tysnes,and Guido Alves.Orthostatic hypotension in Parkinson disease A 7-year prospective population-based study.Neurology.2019;93(16):e1526-e1534.

[3]Perez L,loret S,Weintraub D,Sampaio C，Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review.Mov Disord.2019;34(2):180-198.

[4]Lahrmann H,Cortelli P,Hilz M,Mathias CJ,Struhal W,Tassinari M.EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension.Eur J Neurol 2006;13:930-936.

[5]Seppi,K.,et al.,Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review.Mov Disord.2019.34(2):180-198.

[6]Palma,J.A.and H.Kaufmann,Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies.Mov Disord.2018.33(3):372-390.

[7]黄隽英,陈静,赵晓芸,金宏,毛成洁,郑慧芬,刘春风.帕金森病病人体位性低血压的发生率及其相关因素分析.实用老年医学杂志,2019,33(11):1052-1055.

[8]Wu Jia-Jing;Jin Hong;Shao Ying-Qi;Mao Cheng-Jie;Chen Jing;Liu Chun-Feng;Cognition

[9]and transcranial sonography in Parkinson's disease patients with or without orthostatic hypotension,Brain and Behavior,2021,11(8):e2252

作者简介

陈 静

苏州大学附属第二医院神经内科副主任医师，神经病学教研室副主任，博士，副教授，硕士生导师。

江苏省医学会神经病学分会神经遗传及相关疾病学组副组长，江苏省医师协会神经调控专业委员会委员，江苏省研究型医院学会帕金森病及运动障碍疾病专业委员会秘书长，苏州市医学会神经病学分会运动障碍病学组秘书。

主持国家自然科学基金1项，苏州市民生科技项目1项，参与国家自然科学基金和江苏省重点发展项目多项，在国内外期刊发表学术论文十余篇，参与编写《写给帕金森病及相关疾病患者》、《神经内科临床典型病例精品荟萃》等书。获选中华医学会神经病学分会优秀中青年骨干，获苏州市医学新技术奖一等奖和江苏省医学新技术奖二等奖。

目前主要方向是帕金森病及其神经调控，重症肌无力和肌肉疾病等。

审核专家

苏州大学神经科学研究所

苏州大学附属第二医院神经内科

刘春风教授

文本首发：医学界神经病学频道

文章作者：陈静 苏州大学附属第二医院

审核专家：刘春风 苏州大学附属第二医院

责任编辑：陆离先生

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原标题：《帕金森病患者出现直立性低血压，如何处理？》

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