国际护胃日：认识胃黏膜下肿瘤

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随着内镜技术的日益成熟，早诊早治已经成为医疗上经济有效的健康策略。越来越多的患者在疾病早期即被诊断，即使是普通老百姓，也知道即便是胃癌，也能通过早期诊断早期内镜治疗，达到治愈的效果。然而大家却对另外一种恶性程度相对小的胃肿瘤所知甚少，拿到胃镜报告单，看到关于它的描述，迷惑不解。有的患者不予理睬，有的患者把它当做息肉，还有的跑去开了大刀……

这就是胃黏膜下肿瘤。

什么是胃黏膜下肿瘤？

胃黏膜下肿瘤SMT（submucosal tumor）是来源于非黏膜层的隆起性病变。肿瘤多起源于黏膜下层、黏膜肌层和固有肌层。这些术语对于大家可能有点陌生，但结合下面这张图，相信会对黏膜下肿瘤有所了解。

胃黏膜下肿瘤有哪些呢？

以胃肠间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺较多见，还包括平滑肌肉瘤、脂肪瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤、黏膜下囊肿等。

胃黏膜下肿瘤是如何被发现的？

胃是消化道SMT最好发部位，国外数据显示常规胃镜下SMT的检出率为0.33%～0.76%。通常<2 cm的消化道SMT没有明显的临床症状，大多数均为偶然间发现（例如体检胃镜、肺部或腹部CT），但是随着病变的不断增大，某些部位及特殊组织病理学类型的SMT可出现出血、梗阻和转移等症状。

为什么已经做过了胃镜，还要做超声胃镜？

普通内镜检查可以观察病变隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂、出血情况，但无法判断病变的性质和来源，也无法与腔外压迫性病变进行鉴别。所以常规内镜对于SMT只是初步诊断，更进一步的诊断还需依靠超声胃镜（EUS）。

EUS使用不同频率的探头，不仅可以区分胃壁的各层结构，还可以清楚地显示其临近组织或器官的结构。此外，EUS可根据回声的信号高低、回声是否均匀，判断肿瘤的性质，根据各腔壁结构是否完整，以及是否有淋巴结的增大，肿瘤的浸润深度等，判断肿瘤的良恶性。目前来说，EUS是目前评估消化道SMT最准确的影像学检查，对于消化道各种类型SMT的鉴别诊断，以及对肿瘤的定位和治疗方法的选择都有重要作用。

为什么超声胃镜不做活检？

众所周知，病理活检对诊断疾病性质十分重要。但对于一些可通过常规内镜结合超声内镜确诊的SMT，如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等无需组织取样活检。一些来源于黏膜下层和固有肌层的病灶，如间质瘤和平滑肌瘤等，不易诊断，所以在常规内镜结合超声内镜无法对病灶良恶性进行评估时，超声内镜引导下细针穿刺术等方法可以作为进一步诊断的工具。但是一些较大的SMT，活检可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，增加手术难度，还有可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险，因此术前活检不一定必要。

胃黏膜下肿瘤需不需要治疗？

目前尚无统一的认识。综合国内外指南、专家共识和文献，一般认为<2 cm 的胃SMT 可采取随访策略。

以下情况推荐治疗：

01

有症状（伴有出血、消化道梗阻等）

02

怀疑恶变

03

无症状但不断增大的黏膜下肿瘤

04

性质不明确的黏膜下肿瘤，但是不能耐受或者不愿长期内镜检查随访

我们可以选择什么治疗方式？

对于瘤体较大或者位置较深、怀疑恶变的SMT ，仍主张以外科手术治疗为主。目前，腹腔镜手术取代传统开腹手术已是外科的大势所趋和时代需求。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐胃适宜解剖部位（如胃前壁和胃大弯侧）SMT可通过腹腔镜手术切除，而中国专家共识在此基础上对肿瘤大小做了一定限制，推荐上述部位SMT在5 cm以下可采用腹腔镜下切除。

较小的、转移风险低且可能完整切除的SMT可考虑内镜下切除。内镜手术方式包括：内镜黏膜下挖除术(ESE)、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)以及内镜全层切除术(EFTR)等。当肿瘤单靠内镜难以切除，并且穿孔、出血发生的可能性较高，而单纯腹腔镜手术时肿瘤病变部位又难于准确定位时，可行内镜和腹腔镜联合切除术。

（图片源于网络）

供稿：上海市医学会消化系病分会青年委员会

作者：高琴琰 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市医学会消化系病分会青年委员会副主任委员、中华医学会消化系分会第十一届肿瘤协作组秘书、上海市医学会消化系病分会肿瘤学组秘书

审核：陈萦晅 上海市医学会消化系病专科分会副主任委员 上海交通大学医学院附属仁济医院

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原标题：《【掌健识】国际护胃日：认识胃黏膜下肿瘤》

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