人的死亡，究竟是怎么一步步发生的？

原创 腾讯医典 

生死往往只有一线之隔，但这“一线”充满了神秘……

外媒2019年9月报道了一个这样的案例：

捷克一孕妇怀孕15周时中风脑死亡。

神奇的是：

117天后，该女子剖腹产诞下一名女婴。

这是目前脑死亡母亲中，人工维持怀孕最长时间的记录。

（图片来源：头条新闻）

此时，孕妇“死”了吗？如何界定脆弱又强韧的生死之线？人究竟什么状态定义为“死亡”？

死亡是生物界的自然现象，数千年来，“心脏死”这种观点已深深地融入医学、法律、伦理及道德观中。

我国2000多年前的《黄帝内经》称：“脉短、气绝，死”。传统的死亡标准将死亡定义为：血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止，这一标准几千年来被世界各地广泛认同。

但自20世纪中叶以来，情况发生了很大的变化，人们开始怀疑心肺死亡标准，并开始探索新的死亡定义和标准。

近年来，由于现代医学的进展，现代机械复苏的有效应用以及器官移植的需要，在医学上、法律上、伦理上以及社会舆论上对死亡有了进一步认识。

传统的死亡观念不断受到冲击，脑死亡已经逐渐被大众了解和接受。

开头提到的案例中，从医学上讲，孕妇死亡的时候其实是“脑死亡”。

“脑死亡”是一个已经被严格定义的概念，它是指“包括脑干功能在内的全脑功能不可逆转的丧失”[1]。

脑是人体接受信号和传出命令的“总指挥部”，人体的一切活动都是靠它指挥。而在最高机关的内部，也存在着不同分工。

我们自己意识不到的基本生命活动，比如心跳、呼吸、血压、消化、体温等，都是脑干负责的。

像吃饭，走路，看书，学习，说话这种我们可以有意识控制的活动,是除脑干外的其他部分负责的。

脑干的任务，就是让你的身体能正常运转，活下去。

同是深度昏迷，脑功能丧失，脑死亡和我们通常所说的植物人，最大的区别就在于，脑干功能是否完好。

植物人脑干功能存在，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害，或处于突然抑制状态，有自主呼吸、心跳、血压和一些基本的反射，还有苏醒的希望[2]；

脑死亡没有自主呼吸，不会再苏醒过来了，大脑反应完全消失，意识完全丧失，机体各个器官也不能对环境做出反应，没有任何自主活动，是永久、不可逆性的全脑功能丧失。

虽然距离脑死亡的提出已经过去半个世纪，但是脑死亡在各个国家的接受程度却各不相同：美国、德国、日本、法国、芬兰等国家已经用法律确定脑死亡标准；

而在英国、瑞士、韩国、奥地利等国家，脑死亡在临床实践中得到承认，但没有指定正式的法律条文。

而在大多数发展中国家，脑死亡标准没有被社会接受，传统心肺死亡标准仍然占据主导地位。其中，认可心死亡和脑死亡同时作为死亡判断依据的国家包括美国、日本、奥地利、瑞士、芬兰等。

在国内，脑死亡问题逐渐进入大众的视野，但目前还没有出台关于脑死亡的正式法律法规[3]。

2015年，原国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心，确立了脑死亡判定标准和技术规范[1]。我国目前仍以心跳、呼吸停止作为临床广泛采用的死亡标志。

和医学进步有关系。

怀孕期间发生脑死亡非常罕见，自1982年以来，医学文献中仅描述了30例[4,5]。

在医疗欠发达的时代，一旦脑干和全脑功能受损，发生不可挽救的功能丧失即“脑死亡”，那么身体就会立刻停止运转，自主呼吸心跳停止，即“心死亡”。

所以发生脑死亡的直接结局就是心死亡，就等于宣判一个人正式死亡。

在开头提到的案例中，孕妇脑死亡之后的4个月，医院用体外呼吸机等设备维持孕妇生命体征，输入特殊的营养液以保证胎儿营养，注射激素维持母体内环境稳定，给予抗生素控制感染，用仪器模拟行走以刺激胎儿生长等，并进行对母体和胎儿严密检测。

依赖于以上这些措施，胎儿可以健康地在子宫中存活生长，并在近四个月后经过剖宫产来到这个世界[6]。

对绝大多数人来说，死亡并非突然发生，而有一个渐进的过程。死亡经历发生、发展、直至终结。

死亡自濒死期开始，经临床死亡期至生物学死亡。三期之间无明显界限。

濒死期

也称之为临终状态。主要特点是脑干以上中枢神经系统功能丧失或深度抑制，表现为反应迟钝、意识模糊或消失，各种反射迟钝或减弱，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱。

濒死期的持续时间长短不一，根据机体健康情况和死亡原因不同，可能从几秒钟到几小时不等。

年轻强壮者濒死期长，年老体弱者濒死期短。

一般慢性病死亡者濒死期较长，而急死、严重颅脑损伤、心脏刺伤及氰化物中毒等死亡者，则濒死期短暂或完全缺失，直接进入临床死亡期。

临床死亡期

当呼吸、心跳停止后即进入临床死亡期，又称躯体死亡或个体死亡。

此期中枢神经系统的抑制过程进一步恶化，深度昏迷，自主活动完全消失，瞳孔放大，各种反射消失，人体无法对外界的任何刺激做出任何反应。

在临床死亡过程中，血液循环停止后大脑耐受缺氧的时间通常为4~6分钟，这也就是一般临床死亡期的持续时间。

处在临床死亡期的病人，如果在一定条件下采取积极的急救措施，恢复病人的呼吸和心跳，有可能使机体复苏。因此抢救工作必须分秒必争。

生物学死亡期

脑死亡的最后一个时期是生物学死亡期，又称全体死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。

此期中枢神经系统发生不可逆的变化，功能永久停止。此后人体各器官系统的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体功能已不可能逆转[7]。

生与死作为生命的终极存在方式，从古至今一直是医学和哲学的命题。

生命因死亡的存在而脆弱，但也因死亡的存在而坚韧。

人们常说：明天和意外不知哪一个先来。我们应当珍惜生命，把每一个黎明当作生命的开始，把每一个黄昏当作生命的小结，让生命之花尽情绽放！

审稿专家：王春雪

北京天坛医院神经内科主任医师、教授、博士生导师

参考文献

[1]宿英英,张艳,叶红,高岱佺,陈卫碧.脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)[J].中国现代神经疾病杂志,2015,15(12):935-939.

[2]《制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会》会议纪要[J].急诊医学,1996(02):95.

[3]刘明煜,睢素利.关于脑死亡标准的伦理和法律问题探讨[J].中国医院,2016,20(02):62-64.

[4]Boran ÖF, Yazar FM, Bakacak M: Assessment of somatic support process for pregnant brain death patients occurring in a transition country between Asia and Europe from medical, ethical, legal and religious aspects: J Relig Health, 2020; 59(6); 2935-50

[5]Pikto-Pietkiewicz I, Okniński A, Wójtowicz R: The management of a thirteen weeks pregnant woman rendered brain-dead following a ruptured aneurysm: J Crit Care Med (Targu Mures), 2019; 5(3); 111-14

[6]Gal R, Zimova I, Antoni H, Minarcikova P, Ventruba P, Hruban L, Hrdy O. Delivery of a Healthy Baby from a Brain-Dead Woman After 117 Days of Somatic Support: A Case Report. Am J Case Rep. 2021 May 18;22:e930926. doi: 10.12659/AJCR.930926. PMID: 34001845; PMCID: PMC8141338

[7]王保捷.法医学（第四版）[M].北京：人民卫生出版社，2004，15-16.

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