被遗忘的人群：大规模监禁、肺结核病与巴西监狱的系统性问题

编者按：在新冠肆虐全球之前，结核病在全球范围内夺走的生命远远超过其他的传染病。痛苦的治疗方案，缺乏有效的检测手段导致这一传染病难以被根除；但更令人失望的是，结核病不成比例地影响着低收入人群与非白人；但对于许多人而言，结核病已经成为了“被遗忘的流行病”。在巴西，随着监禁人数每年递增，监狱内的感染人数也日益升高；而在犯人被释放后，他们也可能在各种情况下将结核病传染给社区内的其他人。糟糕的卫生环境、缺乏营养的饮食、稀缺的检测设备和治疗手段都成为了结核病在巴西监狱内爆发的因素。及时有效的治疗与预防结核病已经成为巴西政府的重要任务。本文原载于《波士顿书评》，作者凯瑟琳·沃尔特（Katharine S. Walter）是斯坦福大学医学院传染病博士后研究员。

 2014 年 8 月 26 日在里约热内卢司法法院，人们为斐尔·布拉加·维埃拉争取自由。

九年前，拉斐尔·布拉加（Rafael Braga）在巴西里约热内卢的一场政治示威活动附近捡易拉罐换钱时被警察拦下并逮捕。25岁的黑人布拉加当时无家可归，他的口袋里有两瓶清洁剂，而警方却声称他携带炸药。

法官对此信以为真。布拉加因持有燃烧弹而被定罪，并被判处在里约的班古监狱（一个最高安全级别的监狱）服刑五年。他是2013年全国范围内Revolta do Vinagre（即醋抗议）期间唯一被判入狱的人。当时抗议者们通过携带醋来缓解警察使用催泪瓦斯造成的伤害，并因此被捕，这震惊了整个国家。2015年，布拉加带着脚踝监控器获得释放，但很快就再次逮捕，并被指控贩运毒品，因为警方发现他携带了不到一克的大麻。两年后，他的律师宣布，由于他又被指控贩卖人口，虽然布拉加已经被判了11年徒刑，但刑期实际上被增加了。另一方面，与2015年其他1万多名被监禁的巴西人一样，布拉加被诊断出患有结核病（TB）。

布拉加的故事强调了监狱在助长另一种毁灭性的大流行病方面所扮演的负面角色。全球北方的大多数人几乎都已忘记，在新冠开始蔓延之前，结核病在全球范围内夺走的生命比任何其他传染病都多。仅在2019年，就有140万人死于结核病，是死于艾滋病毒/艾滋病人数的两倍多。同时约有1000万人患病，所有这些人都需要接受为期6个月的痛苦的抗生素治疗方案，而这些治疗方案往往伴随着强烈的副作用。而新冠更是加剧了这种情况，自2005年以来，全球结核病死亡人数于2020年首次增加，这是由于获得基本保健服务的机会广泛中断，导致数百万人没有得到诊断和治疗。

尽管造成了令人难以置信的损失，但美国人几乎从未听说过有如此多的人成为这一“被遗忘的流行病”的受害者。《纽约时报》没有制作结核病世界地图，也没有大众媒体对全球病例和死亡人数的每日监测。也就是说，没有任何机制来激起公众的愤怒，许多人甚至没有意识到现在存在着这么多不必要并且可预防的死亡。与许多全球卫生危机一样，从伴随气候变化的极端天气到耐药细菌的迅速传播，结核病的影响主要落在穷人和非白人身上。正如布拉加的案例所表明的那样，今天要清算它的负担，就需要面对这种疾病是如何被制度化的种族主义、全球资本主义和大规模监禁所延续的事实。

当我四年前开始研究结核病时，不止一个朋友表示惊讶。这种疾病不是已经被根除了吗？这个问题体现了西方在谈到传染病时的“历史健忘症”。结核病的根源是古老的。在现代科学确定细菌罪魁祸首的两千多年前，希波克拉底曾描写过肺结核的恐怖，这种疾病曾经被称为“消瘦”。直到19世纪中期，结核病一直是工业化国家的主要死因，流行的说法是将其描述为欧洲波西米亚人和精英们的旧病。小说家乔治·桑（George Sand）写道：“肖邦咳嗽起来有着无限的优雅”，她的爱人很可能就死于这种疾病。

在二十世纪，从疫苗到抗生素，重要的治疗和控制措施得到了发展，但这些资源从未得到公平分配。“有效疗法的出现，似乎只是进一步巩固了这种疾病分布和结果之间存在的显著差异，”已故医生、人类学家保罗·法默（Paul Farmer）写道。这种疾病持续毁灭全球人口，并变异成危险的耐抗生素形式。南非结核病疫苗倡议主任Tom Scriba在最近的一次演讲中提醒听众：“结核病造成的死亡之迅速是难以想象的。”

为什么这种古老的疾病会一直存在？一个原因是，我们所拥有的预防和治疗疾病的工具太过时了，而且严重地分布不均。首先，疫苗的种族隔离盛行。就新冠疫苗而言，富裕国家囤积了疫苗。而对于结核病而言，可靠的疫苗甚至不存在：唯一常用的是Calmette-Guérin芽孢杆菌（BCG）疫苗，这种疫苗已有一个多世纪的历史，在预防最常见的成人疾病方面经常无效。折磨人的治疗方案几十年来也基本没有变化。另一方面，研发一种新的结核病疫苗或抗生素对制药公司来说并不是有利可图的举动。而且，包括结核病控制在内的公共卫生项目长期资金不足，这意味着现有的治疗方法非常昂贵。而且在许多国家，对亲人的结核病诊断仍然是一笔“灾难性的费用”。数以百万计的结核病患者根本没有得到诊断。

不过，仅靠生物医学干预措施的分布并不能解释结核病的持续存在。历史学家认为，在抗生素广泛使用之前，欧洲和北美的生活和工作条件得到了更普遍的改善，营养状况得到了改善，大大降低了结核病的风险。但仍有数十亿人被迫在结核病大肆流行的地方生活和工作。

根据世界卫生组织的统计，大约三分之二的新病例集中在八个国家：包括印度、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和南非等国家。其他高感染率国家包括刚果民主共和国和莫桑比克，这是世界上两个最贫穷的国家。在乌克兰，持续的战争和流离失所已经助长了耐多药结核病的无节制传播，而且许多人担心正在发生的难民危机将在整个欧洲引发更广泛的流行病。

无论我们从哪里看，都出现了相同的模式：结核病的负担与种族、阶级和社会脆弱性有关。在二十世纪初，这种疾病摧毁了整个北美的原住民人口，在全球范围内，原住民继续承受着比周围人口更高的结核病发病率。到2019年，美国的结核病发病率是自1953年有记录以来的最低水平，但防治该疾病的进展并不均衡。虽然在美国，大多数结核病病例发生在出生在其他国家的人身上；但在美国出生的人口中，黑人患结核病的可能性几乎是白人的7倍。此外，在2020年，美国有3%的结核病发生在服刑人员中，是根据人口统计学预期的比率的四倍（服刑人员约占人口的0.7%）。2020年，327人在移民与海关执法局拘留期间被诊断患有结核病。

布拉加的案例表明，这些模式也延伸到了巴西。在过去20年里，巴西的囚犯人数增加了两倍多，从2000年的232755人增加到2021年的759518人。该国现在拥有世界上第三大监禁人口，美国的监禁率在2008年达到顶峰，而巴西的监禁率在右翼总统贾尔·博尔索纳罗的领导下继续攀升。“我一直这么说，”博尔索纳罗在2018年的竞选活动中发了一条推特，“我宁愿选择一个装满罪犯的监狱，而不是一个装满无辜者的公墓。如果缺少空间，我们就建更多（监狱）!”

布拉加的律师、人权捍卫者协会的公设辩护人卢卡斯·萨达（Lucas Sada）告诉我，监禁人数激增的主要原因是巴西2006年的毒品法。尽管该法旨在减少与毒品有关的刑罚，但实际上它为吸毒者和贩毒者的单独惩罚打开了大门。2005年，全国有9%的人在监狱中面临毒品指控。到2019年，这一数字已飙升至41%。

与美国一样，巴西的监禁不成比例地针对有色人种和穷人。根据巴西国家监狱部的数据，2019年，黑人和混血巴西人占被监禁人口的66%，但仅占全国人口的53%。2016年，巴西监狱中的大多数人都没有完成小学学业。从2007年到2018年，监禁率不断上升；与此同时，监禁者中的结核病病例增加了两倍。在全国范围内，11%的巴西病例出现在服刑人员中，而这一群体占总人口的比例不及1%，三分之一的病例发生在18至25岁的男性中，这一群体入狱率最高。谁被送进监狱在很大程度上决定了谁会患上结核病。

2018年9月一个温暖的早晨，我跟随Grande Dourados联邦大学的护士兼流行病学家安德里亚·桑托斯（Andrea Santos)走在巴西中西部南马托格罗索州坎波·格兰德（Campo Grande)的一条土路上。南马托格罗索州与巴拉圭和玻利维亚接壤。在过去的20年里，这里的监禁率翻了一倍多，而大多数被监禁的人都是因与毒品有关的犯罪而服刑。我们走着走着，发现人们在Jair Ferreira de Carvalho监狱入口处排起了长队，这是一座安全级别最高的监狱，当地人称之为“Máxima”。

一年前，我加入了桑托斯和一个由医生兼流行病学家胡里奥·克罗达（Julio Croda）和杰森·安德鲁斯（Jason Andrews）领导的团队，研究巴西日益严重的结核病疫情。安德鲁斯告诉我，虽然监狱被认为是结核病的温床，但学界却缺乏关于如何在监狱内真正减少结核病的证据。他和克罗达找到了一种方法，试图在感染扩散之前及早发现病例并进行治疗。在巴西，他们正在试行大规模筛查方法，包括对整个监狱进行例行检查，但世界卫生组织却认为这种方法“在资源有限的情况下”过于昂贵而不予考虑。

桑托斯负责这项工作中的一部分，她想向我展示她在Máxima监狱收集从肺部咳出的痰液并筛查结核病的工作，但在我们开车过去的路上，她明显感到担心。她说，有些星期一整个监狱都会被封锁，因为警卫和囚犯在周末发生了冲突，甚至连医护人员都不被允许进入。

巴西中部戈亚斯州都会区一所监狱

那个星期一，Máxima监狱是开放的。监狱里的空气极其不流通。我们经过一间牢房，里面坐着几十个男人，他们坐在三层楼高的铺位上，一个人的脚踝悬在另一个人的脸上，笑声和烟雾弥漫着牢房。如果他们中一人患有结核病，感染可能会迅速蔓延。与新冠病毒一样，结核分枝杆菌是通过空气传播的。一旦从某人的嘴里呼出，这种细菌可以在空气中悬浮几个小时，悬浮在被称为液滴核的微小颗粒中。新冠大流行已经非常清楚地表明，在聚集的环境中，空气传播的病原体尤其具有破坏性。

2013年，安德鲁斯和克罗达的团队中的建筑师兼流行病学家朱莉安娜·乌雷戈（Juliana Urrego）调查了南马托格罗索州（matto Grosso do Sul）监狱存在的建筑风险。她发现，监狱的过度拥挤是普遍现象。人们每天被锁在一个挤满了8个人牢房里，每天监禁时间超过18小时。平均每个人只能分配到两平方米的空间，大约相当于一个标准浴缸的占地面积，而水泥床铺供应不足。桑托斯告诉我，有些人共用一个铺位；其他人则睡在地板上。南马托格罗索州灼热的阳光很少能照进牢房，限制了能够灭活结核分枝杆菌的紫外线辐射。Urrego的团队在141个牢房中安装了二氧化碳监测器，以跟踪呼出的气体流量和结核病传播的潜在风险。不出所料，空气是不流通的。通过结核病传播模型，Urrego发现呼吸和重新呼吸相同的空气会带来巨大的流行病学风险：与一个生病的狱友同住6个月，会导致79%的结核病感染风险。

监狱的做法只会进一步加重传播风险。埃弗顿·莱莫斯（Everton Lemos）是该小组的一名传染病护士，他对该州监狱登记册中的牢房移动进行了数字化记录，以确定感染风险如何在监狱内传播。他发现，狱警每年在牢房之间转移囚犯的次数超过了8次，总计每年有超过60次的牢房接触，每一次都是新的潜在接触。监狱食物质量低劣，加上感染艾滋病毒或其他病原体的风险增加，也增加了结核病易感性。与此同时，医生或诊断工具（包括X光机和分子诊断测试的设备）的缺失，意味着犯人在被检测出病症（如果他们足够幸运能够被检测出病症的话）之前，将会继续在牢房内呆上一段时间，这增加了其他人感染的可能。

桑托斯和我进入的那扇门旁边是Máxima的另一个入口，这个入口每天会打开好几次，方便装满补给的卡车和运送工作人员、警卫和戴着手铐的人的武装囚车出入。桑托斯估计，仅在每个星期天就有数百名访客进出监狱。人们频繁进出监狱的事实支持了第二个更符合自身利益的论点，即无须控制监狱内的流行病，只要确保监狱外的人们不会染上传染病即可。正如安德鲁斯向我指出的，《纽约时报》早在1903年就提出了同样的空洞论点：“如果囚犯不适合作为同情的对象，也许可以把监狱外的人视为同情的对象。”

在Tarub Mabud（我们小组的一名医学院学生）领导的一项研究中，团队跟踪了在该州监狱遭到循环监禁者的结核病病例。当人们第一次被监禁时，他们感染结核病的比率大约与监狱外的人口相同。然而，随着每年的监禁，结核病发病率急剧上升，上升到未监禁人口的31倍。由桑托斯领导的大规模筛查揭露了一幅比监控捕捉到的更可怕的景象。通过每六个月对每个被监禁者进行检测，该小组发现在Máxima和该州其他监狱的结核病发病率超过5%，安德鲁斯称这一比率已经位列世界上“最高的”报告比率行列，这证明目前的数据可能严重低估了监狱中该疾病的真正情况。因此，监狱本身决定了这种过高的疾病风险，而不是像一些批评家反驳的那样，结核病是被送进监狱的人的自身特征。而监狱的流行病阴影是漫长的。在犯人被释放后的七年里，他们患结核病的风险，以及将该疾病传染给他们的家庭和社区的风险，仍然远超社区其他人。

流行病学家认为，像马西玛这样的监狱是体制上的放大器，是让流行病持续燃烧的燃料库。巴西并非特例。巴西和许多国家的研究报告显示，导致结核病的最大风险因素之一，是曾被监禁或与被监禁的人接触过。同时，结核病在监狱墙外的传播情况也难以衡量。潜伏性感染经常未被发现，在人们出现症状之前的几个月甚至几年内都不会引发症状，导致人们在不知情的情况下将细菌传播给其他人。因此，用传统的流行病学追踪方法，专业人士也很难有把握地准确地说出某人在何时何地被感染。不过，细菌本身拥有自己的记录。由于结核杆菌在感染期间会自我复制，该细菌的复制机器偶尔会出现错误。通过对结核分枝杆菌基因组进行测序并追踪这些突变，我们可以找出感染的可能链条，揭示感染源。

安德鲁斯和克罗达的团队小心翼翼地将痰液样本孵育了数周，通过对这些来自监狱内外的1000多个细菌培养物进行测序，我们重建了南马托格罗索州的部分传播图。细菌基因组形成了紧密相关的集群，表明传播是最近发生的。传播群经常跨越监狱和周围社区。所谓的“溢出事件”，即从监狱传播到外部社区，在全州许多城市都发生了。人们在监狱之间和监狱牢房之间频繁流动，形成了一个高度联系的接触网络，并有充分的机会将结核杆菌传播到全州新的、高度脆弱的人群中。换句话说，监狱不仅是疾病的库房，而且是流行病的动力泵，将疾病的风险分散到远远超出监狱范围的地方。

根据安德鲁斯和克罗达的假设，如果监狱是巴西的结核病流行延续的主要原因，那么公共卫生干预措施应该集中在那里。Mabud使用流行病模型来预测特定治疗方法的成效，该方法将频繁的结核病筛查与异烟肼预防性治疗相结合，对发现的潜伏结核病患者进行治疗。我们的小组估计，在十年内，监狱内的结核病发病率将下降80%，监狱外的结核病发病率将下降40%。

但是，最有效的干预措施当然超出了传统公共卫生方法的范畴。“首先，非常重要的是，我们需要减少被监禁、拘留和在监狱里的人数，”约翰霍普金斯大学的流行病学家和人权学者克里斯·贝勒在2017年的一次采访中告诉我。“对任何人来说，监狱都是一个非常糟糕的地方。”

另一个需要关注的地方是解除监禁。事实证明，释放囚犯并不是一种全新而陌生的流行病学干预措施。1999年，面对耐多药结核病在监狱中不受控制的传播，某国批准了大规模大赦，允许数千人提前回家。新冠大流行也让人们了解大规模监禁的公共卫生风险，不仅仅关于被监禁者，也涉及整个社区。2020年，美国国家科学、工程和医学研究院召集了法律、医学和公共卫生方面的专家，提出了降低监狱中过高新冠感染风险的策略。他们发现：“解除监禁是一项适当和必要的缓解战略，机构可以通过纳入惩教设施，来应对新冠的风险。”

美国已经朝着这个方向进行了一些有针对性的犯人释放，但毫不奇怪的是，它们往往使白人大幅受益。在1月份上传到medRxiv（一个尚未经过同行评审的研究预印本库）的一篇论文中，耶鲁大学和东北大学的一组研究人员发现，由于这些释放，2020年黑人和其他非白人被监禁者的比例急剧上升。作者写道：“释放中的偏见的最重要后果之一不仅是关于谁被释放，而且是关于谁被留下。” 美国公共卫生协会（American Public Health Association）则主张“废除监禁制度，取而代之的是建立公正、公平的结构，促进公众健康。”

遗憾的是，目前几乎没有什么将废除监禁作为控制结核病手段的势头。在其年度全球结核病报告中，世卫组织没有将监禁列为一个风险因素，尽管在整个美洲，流行病学家所称的监禁的“人口归因比例”超过了吸烟、饮酒、糖尿病和艾滋病毒的比例。世卫组织也没有公布每年感染结核病的被监禁者人数的统计数据。这种对个人风险因素的“执着”掩盖了“使人们生病的机构和场所”。正如医生和活动家Rupa Marya所观察到的，“对于我们在医学上治疗的大多数疾病，社会/环境问题比遗传学更具预测性。那么，我们为什么要忽视它们呢？因为医学是一个殖民实体。通过关注个人，我们继续掩盖了真正的病理所在。”

布拉加的律师萨达告诉我，布拉加的案件是“过去十年中巴西刑事司法系统的阶级和种族主义选择性的最大象征之一”。在布拉加于2013年被捕后不久，直到2017年他生病，一个名为“为斐尔·布拉加·维埃拉争取自由”（Pela Liberdade de Rafael Braga Vieira）的活动团体在社交媒体上进行抗议并发起运动，使他的故事在巴西全国闻名，并在国际上得到报道。

2017年9月12日，他们的集体工作带来了一个小小的胜利。巴西高级法院将允许布拉加转为软禁，以便他从结核病中康复。“这是一幅侵犯基本权利的荒唐画面，”法院写道。

在像拉斐尔·布拉加·维埃拉（Rafael Braga Vieira）这样的案件中，（问题）达到了一个不同的水平，他符合该国囚犯一般特征：低收入和受教育程度较低的黑人和年轻人在监狱里，忍受着国家不愿提供最低质量的公共服务带来的苦难，即使对那些被剥夺自由的人来说，这些服务也是不可或缺的。

同时，法院继续说，这一裁决“并不意味着承认在这个国家的监狱中被监禁的每一个生病的人都有权利被软禁”。因此，对于数千名名字没有被媒体披露的病患而言，这项裁决并没有给他们带来安慰。