管控国际旅行——世界卫生组织和《国际卫生条例》

【编者按】

新冠疫情流行两年之后，疫情和全球经济都出现了新的走向。近日推出中文版的《全球化的疾病风险》，结合经济学和流行病学的相关知识，探讨了由于全球贸易和长途旅行的巨大增长而产生的公共卫生问题。该书虽然写于2003年的SARS之后，但对于今天的我们依然有很多值得借鉴和探讨的地方。本文经上海科学技术文献出版社授权摘自该书第八章《预防全球性暴发》。

2018年3月18日，韩国牙山，当地出现h5型禽流感疫情，工作人员正在对活禽进行宰杀

最近十几年，由于SARS和禽流感的出现，对旅行引发的疾病在国际上的传播进行努力控制，就更显急迫了，但这并不新鲜。疾病通过旅行、移民和贸易在地域间的传播由来已久（Morse，1995年）。19世纪中叶，由于交通发展和工业化加速了全球商贸，主要的贸易国家召开了一系列所谓的国际卫生会议。最初的讨论重点是阻止鼠疫、霍乱和黄热病的传播，主要通过在欧洲贸易伙伴之间制定共同的检疫隔离标准来实现（WHO Regional Committee for the Western Pacific，1998年）。在接下来的几十年里，国际公共卫生的重点就从隔离措施部分地转移到了改进单个国家的整体卫生系统、监测和疾病诊治技术。这一重点随1948年世界卫生组织的成立得以加强，因为世界卫生组织的使命是“使全世界人民获得尽可能高水平的健康”。

加强地方和国家疾病预防、监测和控制，仍然是控制疾病国际性大暴发的关键策略，隔离和其他的如冻结交通运输等国家性措施也同样重要。但是除了这些努力，最近的一些事件，使得更新世界卫生组织有关的管理条例，如具有法律约束力的《国际卫生条例》尤显重要，这样才足以应对目前的或潜在的国际疾病传播。SARS的暴发和快速传播证明，在这个人们能够在一天之内环绕全球的时代，疾病的传播比疾病的发现更快，具有前瞻性的多边国际监督的需求变得更为重要了。在这样的情形下，边境控制的策略（如隔离），单独运用效果欠佳，且还有可能使用不当。在这种现实情况下，世界卫生组织正在重新调整其在国际疾病暴发事件中的角色。

《国际卫生条例》在1951年世界卫生大会上首次被通过，当时称为《国际公共卫生条例》（ISR），1969年更名。作为联合国的专门机构，世界卫生组织代表并服务于世界上几乎所有的国家（相比之下，世贸组织只包括了那些同意遵守协议的国家）。《国际卫生条例》通常被视为各成员间具有法律约束力的国际合约，规定了各成员方的法律义务。在最近的几十年里，《国际卫生条例》无论是在影响力还是实际运用方面都非常有限。其主要原因是《国际卫生条例》过时了，大多数条款无法应对当代感染性疾病的预防和控制所面临的挑战。一个主要问题是成员方有义务向世界卫生组织报告的疾病一直只限于六种，最终减至三种：黄热病、鼠疫和霍乱。

1995年世界卫生大会采纳了修改条例的决议（世界卫生大会决议48.7：“修改并更新《国际卫生条例》”），接着开始了历时多年的修改工作。此前三十多年几乎没有修改过任何条文（只是减去了之前包括的三种疾病：天花、回归热和斑疹伤寒）。在这个瞬息万变的世界保持条文几十年不变，人们有许多理由。最基本的理由是，在预防和治疗有了巨大的发展后，世人认为战胜感染性疾病没有问题。抗菌药物、口服补液盐和疫苗接种使《国际卫生条例》六种疾病中的三种不那么可怕了。伴随着这种自满情绪，第二次世界大战后，世人总体上认为对抗感染性疾病的战斗已经基本取得胜利。发明抗菌药物，卫生标准提高，世界上大多数人民（虽然不是所有的）使用卫生洁净的水，科学处理垃圾，以及使用“有魔力的子弹”——疫苗对付天花和脊髓灰质炎（小儿麻痹症），这一切都表明人类已经赢得了对抗微生物的战争。如果真是如此就好了。

随着20世纪80年代早期HIV/AIDS的出现，世界被一种新发的致命性未知疾病大流行的威胁所笼罩。这就使得一些人要求关闭边境，入境要进行血液检查或持有“无艾滋病”证书，限制HIV携带者和艾滋病患者旅行。古巴制定了强制检查和强迫HIV携带者住院制度。同时，世界卫生组织和全球抗艾滋病项目发动了前所未有的全球性抗艾滋病运动（尽管它声名狼藉）。20世纪80年代人们认为艾滋病和结核病应该列入《国际卫生条例》规定的须及时报告的疾病。有人提议对潜在的感染者实行入境控制，而其他人希望保护HIV携带者和结核病患者。全球抗艾滋病项目募集到了前所未有的资金并召开了全球大会，把研究者、政府、艾滋病患者和强有力的倡导媒体聚集在一起，这事引来了激烈的讨论。最终，《国际卫生条例》并没有将HIV感染列入。但是，大众对新的人类感染性疾病的威胁有了新的认识。疾病大流行的时代并没有结束。

瑞士日内瓦，世界卫生组织总部

20世纪80年代末90年代初，几个事件重新引发了对修订《国际卫生条例》的关注。在抗HIV/AIDS的过程中，捐赠疲劳、挫折和内讧造成一定损失。世界卫生组织已经容纳不下急剧增长的全球抗艾滋病项目了。美国医学研究所和其他组织开始总结事实，认为HIV/AIDS的出现并不是独特的、唯一的历史事件。由此开始，它被视作是唤醒日益全球化的人类社会认识感染性疾病威胁的前兆。

1991年，在地球上消失了50年的霍乱重现拉丁美洲。秘鲁的一次霍乱大暴发很快在该地区蔓延，对秘鲁大批商品的贸易禁运使已经贫弱的国民经济瘫痪。所有的东西，从渔业产品到棉制品，都被贸易伙伴纳入禁运范围，借口是防止霍乱蔓延到他们的领土。但是，该感染性疾病仍然蔓延开来，传遍了拉丁美洲海岸，传进了安第斯山脉。对秘鲁惩罚性的禁运只是加重了这个国家的苦难。据泛美卫生组织估计，仅九个月时间秘鲁的经济损失就达7.7亿美元（WHO，1998年），大多数人认为这还是保守的估计。1994年，鼠疫在印度暴发，最初发生在苏拉特市，引起了普遍的恐慌，钻石工人遗弃了苏拉特的矿山，人们拼命逃离感染区。印度航空公司的飞机被拒绝进入他国领空。印度旅行业几乎停摆。范围广泛的贸易禁运再次启动。疾病发生带来的损失急剧上升：在秘鲁损失几乎达到10亿美元，在印度更是高达几十亿美元。美国医学研究所在1992年的预测报告中提出的致病因素在这两次损失惨重的疾病暴发中起了作用：城市化带来的人口压力，加上公共卫生基础设施的投入不够，共同导致了脆弱的公共安全基础。对于秘鲁而言，一切都源于霍乱的侵入，霍乱病菌被怀疑来自一艘货船倒入海港水域的压舱物；而对于印度而言，疾病的发生源于密集的钻石地下开采打破了自然平衡。

同时，全球抗艾滋病项目发展成了一个新的独立实体（联合国艾滋病计划署，UNAIDS）。世界卫生组织选举出新的总干事，他改组该机构，设立一系列专门针对监测、预防和控制感染性疾病的项目。同时，世界卫生组织采取了新的国际合作策略，全球疫情警报和反应网（GOARN）的建立，就表明了这一点。在推进国际合作方面，《国际卫生条例》显然可以作为工具。但是，条例急需修订。

修订工作的技术和政治因素都非常复杂，共进行了10年，于2005年5月完成。对《国际卫生条例》的原始结构进行修改，至少面临四个主要的挑战：（1）《国际卫生条例》覆盖的疾病范围有限；（2）由于滞后的诊断及担心旅游和贸易受到影响，有些国家不及时报告严重疾病；（3）疾病报告方面权威来源不足；（4）疾病应对资源得不到保障。修改后的《国际卫生条例》被世界卫生大会采纳，于两年后的2007年5月生效，解决了其中的大部分问题。

对于各国政府如何向世界卫生组织报告疾病暴发，新《国际卫生条例》有具体要求。报告内容不应是具体的某一病例，而是即将引发疾病大流行的苗头。一种算法，或可称为“决策工具”，被制定出来，以帮助确定是否存在这种苗头（见下图：《国际卫生条例》公共卫生突发事件决策流程）。

新《国际卫生条例》还包括一份疾病清单，清单中的疾病如在某国出现，该国就要使用上述计算方法判断报告与否。这些疾病包括将会严重影响公共卫生、迅速向各国蔓延的疾病，如霍乱和黄热病。《国际卫生条例》还包括一个简短的疾病列表，包括了如天花和SARS在内的被认为有非常严重的潜在危害性的疾病，所以任何国家只要发现一个病例都必须向世界卫生组织报告。根据新《国际卫生条例》，除了官方报告，世界卫生组织也会重视疾病报告的来源（例如，来自媒体报道或秘密情报），如果这些报告看起来合法，世界卫生组织会向成员方确认（第九条）。《国际卫生条例》还要求成员方提高对上述条例中规定的疾病暴发的预防、监测、报告和应对能力（第五条）。部分满足标准的成员有资格得到技术或经济援助。采纳修改后的《国际卫生条例》时，时任世界卫生组织总干事李钟郁博士说：“这些新的条例认识到了疾病无国界。我们急需这些条例来帮助控制疾病对世界公共卫生的威胁。”（WHO，2005年）

《全球化的疾病风险》，【美】安·玛丽·金博尔/著 尹俊波 等/译，上海科学技术文献出版社，2021年12月版