求解罕见病｜中国罕见病管理起步：跨部门系统工程，多短板待补

2008年2月29日，欧洲罕见病组织（EURODIS）创立发起了第一届国际罕见病日。“每四年才会有一个2月29日，代表着‘罕见’，就像我们一直在呼吁关注的罕见病一样。”上海市医学会罕见病专科主委、上海市罕见病防治基金会理事长、上海交通大学医学院附属新华医院教授李定国在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时如此谈起“国际罕见病日”的起源。

此后，为提高对罕见病的认识，并改善罕见病患者获得治疗和医疗服务的机会，每年2月的最后一天即被定为国际罕见病日。今年的2月28日，是第十五个国际罕见病日。

人类对罕见病的认识和应对始于上世纪70年代，而罕见病作为一组疾病的名称被正式提出的时间更短。顾名思义，罕见病是指相对于常见病来说更为罕见、发病率极低的疾病。世界卫生组织（WHO）将其定义为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病或病变。截至目前，全球已发现的罕见病超过7000种，其中约80%为遗传性疾病，儿童期发病则占到70%以上。

但严格来说，目前全球并无一个统一被广泛接受的罕见病定义，各国认定方法各不相同，一般与各国对罕见病药物研发的激励政策及对罕见病诊疗费用的覆盖范围有关。中国目前则是采用罕见病目录的方式，按照相关原则将符合条件的罕见病优先纳入目录。

2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部委联合公布《第一批罕见病目录》，血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化、戈谢病、法布雷病等121种疾病纳入该目录。这是国家层面首次以疾病目录的形式界定罕见病，被视为中国罕见病诊疗与保障工作的里程碑事件。

在第十五个国际罕见病日来临之际，也就是2月26日，由全国罕见病诊疗协作网办公室主办的全国罕见病诊疗协作网视频工作会议召开。该会议在北京协和医院设线下主会场，各省卫生健康委员会、牵头医院和成员医院代表视频线上参会。会议旨在进一步加强全国罕见病诊疗协作网的管理，全面落实协作网各项工作任务，提升我国罕见病整体诊疗能力。

工作会议后，全国罕见病诊疗协作网办公室、中国罕见病联盟联合北京协和医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院、西藏自治区人民医院、北京病痛挑战公益基金会还举办了“第十五届国际罕见病日系列活动”。澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者注意到，国内百余名罕见病诊疗学科带头人及业务骨干、各级各类医院管理者、全国罕见病诊疗协作网成员单位医务工作者以及医政医管专家参与了这场学术交流。

国家卫健委医政医管局局长、全国罕见病诊疗协作网办公室副主任焦雅辉在会议上也首先谈到上述目录，“这个目录可以说为我们国家各个部门开展相关工作奠定了重要的基础。”

她强调，“罕见病是一个社会问题，涉及到多个部门，也是一项系统工程。一个国家对罕见病病人的关心、关爱以及支持的程度与一个国家经济、社会的发展和社会文明程度有着密切的联系。”

2月26日，由全国罕见病诊疗协作网办公室主办的全国罕见病诊疗协作网视频工作会议召开。

国家罕见病管理取得一定成效，总体处于起步阶段

发达国家对罕见病的规范管理与研发激励始于上世纪80年代，我国多个关键环节在2015年以前则近乎空白。

“在讲罕见病时，我们甚至很难讲近20年的情况，中国真正提出罕见病概念也就是最近10年左右，而直到最近5年政府介入之后，罕见病才真正意义上被关注起来。”浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙大二院”）医学遗传科/罕见病诊治中心负责人、中国罕见病联盟浙江省协作组主任吴志英教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时如是表示。

好在，这样空白的局面已经发生转变。其中具有标志性意义的是，2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部委联合公布《第一批罕见病目录》，血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化、戈谢病、法布雷病等121种疾病纳入该目录。

这是国家层面首次以疾病目录的形式界定罕见病，被视为中国罕见病诊疗与保障工作的里程碑事件。

中国工程院院士、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会原主任、哈尔滨医科大学校长张学曾提到，目录的制定过程虽然十分艰辛，但在很大程度上弥补了中国第一个罕见病定义带来的不足。“《第一批罕见病目录》的出台，使得我国成为世界上第一个在罕见病领域采用疾病目录管理方式的国家，是用中国办法解决中国问题的创新之举。”

“这是我国罕见病领域零的突破，也是行业发展的基石。”四川大学华西医院党委副书记兼纪委书记程南生在上述“第十五届国际罕见病日系列活动”的主旨报告中表示，此后，国家药监局、医保局和科技部等发布了一连串的新政策，对罕见病的组织构架、诊疗、保障、研究以及转化等方面都起到了非常大的保障和推动作用。

焦雅辉回顾到，在科研方面，科技部把罕见病相关的科研纳入到国家战略科研项目，通过精准医学和生殖健康以及重大出生缺陷等重点专项，以及重大新药创制科技重大专项来支持罕见病的相关研究；在用药保障方面，国家药监局等部门通过加快罕见病药品的研制进程，实行罕见病药品优先审批审评，提高国家财税政策的支持力度等等，鼓励罕见病药物的研发以及注册上市。

在社会保障体系方面，国家医保局等部门不断地扩大医保基本的覆盖面，提高保障水平。焦雅辉谈到，近年来，纳入到医保目录中的罕见病药物在逐渐的增长，在社会救助领域也积极发挥政府、社会以及民间组织团体各个方面的作用。

值得一提的是，2021年12月3日公布的2021年国家医保药品目录调整结果显示，新增罕见病用药7种，治疗领域涉及血友病、遗传性血管性水肿、脊髓性肌萎缩症、多发性硬化、法布雷病、降血脂、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。其中，用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液、治疗布雷的阿加糖酶α注射用浓溶液的调入，意味着近年来多方呼吁的高值罕见病药纳入医保实现了零的突破。

此外，在临床诊疗方面，国家卫健委制定了罕见病的诊疗指南，并且以罕见病协作网为依托广泛的开展医务人员培训，建立了覆盖全国324家医院的罕见病诊疗协作网，进行相关集中诊疗和双向转诊，实行国家罕见病病例登记制度。

“罕见病的发病不像常见病、多发病，非常需要把有限的病例资源集中在一起，切实发挥罕见病大数据资源的作用。”焦雅辉强调，无论是在药品的研发、科研的推进，以及及时诊断、规范治疗等方面，“对于提高我们国家罕见病的防治水平起到重要的基础性的支撑作用。”

国家卫健委医政医管局局长、全国罕见病诊疗协作网办公室副主任焦雅辉。

焦雅辉总结道，国家罕见病管理已经取得了一定的成效，但总体来说，仍处于起步的阶段，还不能满足人民群众的期望和需求。

她认为，主要的困难包括，一是药的问题。“这也是全球共性的问题，针对罕见病治疗的药品研发，在企业来讲，一方面是成本高，没有积极性。另外，药品研发出来以后它的价格可及性和可负担性相对比较差。尤其有一些国外已经审批上市的药，在我们国家还没有批准，即便批准了费用负担也是非常的高。”

二是罕见病患者疾病诊疗的负担很重。“大多数罹患罕见病的患者都来自于贫困家庭，家庭的负担，生活上需要救助方面的问题也是比较多。”

三是罕见病诊治还存在着一定的困难。“大多数医生对罕见病的认识比较少，即便是在一些省会城市、大型三甲医院，对于罕见病的认知和诊断能力也是非常有限的，临床诊断和治疗的水平都有待于进一步提高。”

全国324家医院如何协作：建成全国罕见病医联体

中国的罕见病管理尚处于起步阶段，这意味着，能否尽早诊断出罕见病病人，这一点还是不小的挑战。

目前大部分的情况是，大型三甲医院的资深医生从个人关注的角度“偶然”进入罕见病领域。中华医学会儿科学分会罕见病学组副组长、浙江医学会罕见病分会副主任委员邹朝春告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，“其实没有一个医生会说自己在关注所有的罕见病，很多人就是关注到了自己擅长领域内的一些病人，比如我原来是内分泌专业，个人可能就更专注于内分泌代谢相关的遗传罕见疾病。”邹朝春团队研究诊治的Prader-Willi综合征、黏多糖贮积症、血脂代谢障碍等即为内分泌代谢相关的遗传罕见病。 

如何破题“会看罕见病的医生比罕见病患者还要罕见”？2019年2月，国家卫健委办公厅发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》。为加强我国罕见病管理，提高罕见病诊疗水平，维护罕见病患者健康权益，国家卫健委决定建立全国罕见病诊疗协作网。经省级卫生健康部门推荐及专家研究，先行遴选罕见病诊疗能力较强、诊疗病例较多的324家医院作为协作网医院，组建罕见病诊疗协作网。其中，包括1家国家级牵头医院（北京协和医院）、32家省级牵头医院和291家协作网成员医院。

北京协和医院院长、全国罕见病诊疗协作网办公室副主任张抒扬在上述全国罕见病诊疗协作网工作会议上表示，“全国协作网络的形成，对于患者是极大的方便；同时，对全国医生能够在协作网下共同的培训、提升也有了抓手。”

张抒扬介绍，目前已初步建成了国家级的数据共享平台。其中，中国国家罕见病注册系统（NRDRS）是依托国家重点研发计划精准医学专项“罕见病临床队列研究”，由北京协和医院负责建设的国家级罕见病在线注册平台。此外还有国家罕见病直报系统。

张抒扬还重点介绍道，北京协和医院于2018年组建了罕见病多学科的会诊平台，即所谓的MDT。“至今为止，已经形成了协和的罕见病多学科MDT模式，并且这个机制和做法已经向全国辐射。”

北京协和医院院长、全国罕见病诊疗协作网办公室副主任张抒扬。

值得一提的是，每周四中午的12时开始，北京协和医院的罕见病多学科会诊平台会面向一百多家协作医院开放直播。“由专人负责，能够到点举行的多学科的罕见病诊疗，对一个病人或者两个病人的整体情况做综合的评判，最后给一个综合的管理诊疗方案，让患者以及患者的家属，满意而归。”

至今，北京协和医院的多学科会诊已经诊治超过了千名罕见病患者。张抒扬提到，对于北京协和医院来讲，这一模式是在充分准备的前提下，才能使得会诊当天按部就班、有计划性地进行，并且需要一个高效诊治的多学科团队。“涉及到的专家有多少？在协和医院超过了300名专家教授，涉及44个科室，多个专病的MDT诊疗协作组都参与到罕见病的MDT当中。”

张抒扬表示，这种一站式救治的方案使患者明确诊断的时间大大的缩短，“据我们的调查，过去病人平均诊断的时间是4年，现在确诊的时间不到4周。”

实际上，即使是有药可治的罕见病，其通常也可视为是伴随终生的慢性疾病，在疾病的进展中会累及全身多系统。无论是从最初的诊断、治疗，还是患者疾病的长程管理，多学科团队介入的模式都至关重要。

的确，正如张抒扬提到，MDT模式已在全国范围内辐射。浙江大学医学院附属儿童医院（下称“浙大儿院”）神经内科主任医师、脊髓性肌萎缩症多学科诊疗团队（SMA-MDT）组长，同时也是浙江省SMA诊疗专家组组长的毛姗姗教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，“以前对于罕见病我们也是缺乏细致的专病管理，导致确诊后很多SMA患者都失访了。2019年以后，我们专门成立了SMA专病管理及多学科诊疗团队（SMA-MDT），致力于实现SMA患者的个体化精准化管理。”该团队由神经内科为主导，康复科、发育行为科、呼吸内科、重症医学科、消化内科、临床营养科、骨科等多个科室组成。

谈到SMA，这一疾病实际上已经是罕见病中相对常见的疾病。SMA是一种由于运动神经元存活基因1 (SMN1)突变所导致的常染色体隐性遗传病，因脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩，位居2岁以下儿童致死性遗传病的首位。这一罕见病在欧美人群存活新生儿中的发病率约为1/10000，携带者频率为 1/40-1/50，目前中国尚无发病率的确切数据，中国人群中的携带者频率约为1/42。

2019年视为中国SMA患者“药物治疗时代”的元年。当年2月，渤健的诺西那生钠注射液正式获得国家药监局批准，成为中国首个治疗SMA的药物。2021年6月，罗氏制药公司申报的1类创新药利司扑兰口服溶液用散（中文商品名：艾满欣®，英文商品名：Evrysdi®)也在国内获批上市，用于治疗2月龄及以上患者的SMA。

2022年1月1日，馨馨完成注射。澎湃新闻记者贺梨萍 图

毛姗姗强调，在该疾病进入“药物治疗时代”之后，尤其在药物可及性提高之后，医生端实际上面临新的挑战。此前的1月1日，也就是诺西那生钠注射液正式实施医保首日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者来到浙大儿院滨江院区，在该院住院部的18楼神经内科，4岁多的SMA患儿馨馨（化名）当天注射了诺西那生钠。毛姗姗向澎湃新闻记者最新介绍道，过去的2个月时间里，浙大儿院SMA-MDT已经成功救治了34个像馨馨这样的患者，完成60余针的注射。

在上述会议上，来自北京协和医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院的十余名神经科、骨科、口腔科、麻醉科、康复科等专家医生即进行了一场关于SMA的远程多学科病例讨论。

北京协和医院骨科副主任沈建雄谈到，SMA患者的脊柱侧弯治疗包括保守治疗和手术治疗，一般来说，侧弯度数大于50度时建议及时进行手术治疗。“总体来说，没有药物产生之前，骨科针对SMA患者的介入主要改善他的坐姿、提高生活质量，而目前药物的出现为病人带来很大的希望。”

毛姗姗也提到，“SMA患者的临床表现是进行性加重，比如因为没有力气，患者的脊柱变形就会慢慢加重。”未来会越来越常见到的一种现象是，长期未经治疗的患者也可能来就诊，“如果一些患者脊柱变形已经非常严重，那我们对患者进行鞘内注射时难度就增加了。”

刚过去不久的2月24日，13岁的SMA患者聪聪（化名）由浙大儿院SMA-MDT专家团队完成了高难度的“超声引导下脊柱侧弯鞘注药物治疗”。毛姗姗介绍，近2个月救治的34名患儿中有7人的脊柱侧弯超过50度，聪聪则是超过80度的严重脊柱侧弯，身体呈现扭曲的S形，从5年前的某天起再也没能坐起来过。

聪聪的脊柱全长片。

北京协和医院口腔科主任医师王琪则谈到，SMA患者进展到最后，肌肉无力到可能只剩下眼动，“只要患者还能生存、能吃，那又管语言、又管吞咽、又管吃饭等的口颌系统，可能是最后一个环节，也是我们用来评估这个疾病治疗前后有没有效果的窗口，所以我们觉得口腔科融入进来对团队是有些帮助的。”

针对现行的全国罕见病诊疗协作网，焦雅辉也提出进一步的要求，“我们要依托全国罕见病诊疗协作网，继续落实双向转诊、远程会诊的机制，建成全国罕见病的医联体，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。”她认为，这将是解决罕见病确诊难、治疗难问题的重要抓手。

值得关注的是，在去年12月举行的2021年中国罕见病大会上，国家卫健委财务司司长何锦国、国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红、北京协和医院党委书记吴沛新与中国罕见病联盟执行理事长李林康共同进行了中央专项彩票公益金支持全国罕见病诊疗水平和实施能力提升项目启动仪式。

“十四五”期间，中央专项彩票公益金将拨付3亿元，在国家卫健委的指导下，由北京协和医院牵头，中国罕见病联盟配合，围绕罕见病诊疗瓶颈，支持全国罕见病诊疗协作网的324家成员医院。

通过国际合作，弥补国内罕见病临床诊疗、科学研究等短板 

目前，中国罕见病诊疗仍存在着诸多问题和挑战，与重大疾病相比，医务人员对于罕见病的关注与认识的程度还远远不够，而且医务人员人数也非常少。其次，针对罕见病治疗的特效药物非常有限，尤其国内至今还没有自主研发的“从0到1”的原研药物或者器械。

程南生谈及上述现状时同时提到，罕见病虽然罕见，但在中国人口基数较大的情况下，能够收纳到的患者相对更多，“也已经成立了中国罕见病联盟和全国罕见病诊疗协作网这样的机构和组织，我们能够做到罕见病诊疗与研究的全国一盘棋。”

但程南生提醒，另一方面，我们也要看到国外在罕见病领域的优势。“国外对罕见病认识比较早，罕见病的基础和临床的研究体系相对比较完善，罕见病药物研发能力也比较强，这些都是值得我们学习以及借鉴和合作的地方。”

他指出，在罕见病的领域，需要关注临床诊疗、科学研究、人才培养等方面，并且通过和国际合作学习和借鉴，弥补短板。“同时，也希望能够碰撞出更多的火花，实现诊疗技术、新药、新理论等方面的创新和高质量的发展。”

程南生谈到，华西医院长期注重国际合作，拥有多个海外中心与国际联合研究中心，与近50所世界顶级的院校有正式合作。“正在建设的华西乐城医院将让普通老百姓享受到国内没有上市的创新药品或者器械，也是国际合作诊疗的重要前沿平台。”他还提到，华西医院自设立学科卓越发展“1·3·5工程项目”，包括出资推动罕见病诊疗与研究。

值得一提的是，在2021年11月20日发布的复旦版《2020年度中国医院综合排行榜》中，华西医院紧随中国医学科学院北京协和医院位列第二。而在100家医院中，华西医院是唯一一家科研权重满分的医院，此次也是连续八年蝉联中国医院科技影响力综合排名第一。

四川大学华西医院党委副书记兼纪委书记程南生。

就罕见病国际合作，程南生具体谈到，在临床诊疗方面可以有四种方式来进行国际的合作：第一，可以进行临床的经验交流。“比如说，我们已经开始了双边的病案讨论，未来可以拓展更多的合作对象，开展多边的病例讨论。同时，也可以与国际的同行共同进行手术，比如，口腔专家与美国同行共同完成了‘微笑列车’基金会、唇腭裂的诊疗项目等。”

第二，患者管理经验交流。包括交流患者诊前的绿色通道、诊中的多学科管理、诊后的随访以及转诊等等相关的事宜。第三，共同框架下合作建立罕见病临床数据库，以解决罕见病诊治的难题。第四，参与编纂国际的临床指南与共识，为罕见病的诊疗、诊治贡献出中国的一些方案。

在临床与基础的科研方面，程南生提到，华西医院已开展了多中心的临床研究，关注罕见病的临床特征、危险因素，提升临床试验的设计、实施和结果分析的水准。开展罕见病组学与机制的研究，与国际的专家共同探讨人群中罕见病的影像组学、基因组学、发病机制、分子机制，建立多组学罕见病知识库。

在人才培养国际合作的方面，他提到，华西医院将“请进来”与“走出去”相结合，邀请了国际的知名专家线上、线下讲座授课，聘请客座教授，开设了多元化的在线的全英文课程等等，来促进人才培养的国际化，为罕见病人才成长搭建一个良好的成长平台。“通过博士及博士后联合培养，深入学习国外罕见病的先进经验，也通过在国际会议上交流发言或者是壁报展示等向世界发出中国声音。”

实际上，正如程南生前述提到，国内至今还没有自主研发的“从0到1”的罕见病原研药物或器械。就这一点，多名业内人士在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时均提到，除了需要更多政策铺路外，国内在罕见病领域的基础研究、临床转化等方面现阶段均缺乏积累沉淀。

博雅辑因首席执行官魏东在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时谈道，“实际上在我们看来，国内罕见病药物研发最大的一个问题是对疾病的机制研究不够系统。所以比如我们是做基因编辑疗法的，有很多人也在问我们，为什么在国内开展得不够多？”魏东曾在BioMarin、夏尔公司这样的罕见病巨头领导并管理多个创新药从I期至III期和报批的全球临床开发工作。

北海康成全球研究副总裁朱云祥也谈到人才培养方面的问题。他对澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者表示，从早期的药物开发来看，国内人才的缺乏仍然是一个关键问题。“要么是在国外受过教育和研发训练的人回到国内，要么是从自己内部培养，人才的培养也需要一个过程。”而对罕见病领域来说，“国内早期人才的储备可能更加欠缺，因为做的人毕竟很少，很多人去了肿瘤、免疫、代谢疾病等更为热门的领域。”朱云祥曾在全球较早成立的知名生物制药公司、罕见病领域的先驱——美国健赞公司工作17年。

程南生在上述会议上强调，“我们在罕见病领域的临床诊疗、临床与基础的研究、人才培养等方面广泛地开展国际合作，关注协同创新，这是对我们国家政策的执行和实践。我们也非常希望有更多的罕见病患者可以因此而共享国际合作所带来和释放的红利。”

他同时也提及一点，近两年来，新冠疫情在全世界蔓延，抑制了世界范围内的流动性，线下国际交流呈现断崖式的下降，也有不少的国际合作项目因此而中止、停滞或者进展缓慢。“面对这样的困境，可以从维系与发展、医院国际形象塑造以及文化的宣传、工作方式创新三个方面来进行应对。”程南生补充道。