抗凝出血如何逆转？

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4种情况处理策略一文了解。

抗凝是我们临床中常用的治疗方案，但是如果出现抗凝后出血怎么办？面对出血的患者如何规范应用止血药物？

美国东部时间2022年2月11日，国际卒中大会（International Stroke Conference，ISC）上，Ellzabeth Tencza教授，就《抗凝出血如何逆转》这一大家关注的话题，进行了精彩的讲座。

华法林相关出血

华法林为一种双香豆素类抗凝药物，在体内通过抑制维生素K依赖性凝血因子（主要包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）而发挥作用，在体外无抗凝作用。

图1：华法林作用机制

判断华法林抗凝疗效可靠的依据是PT延长，大多以INR≥1.4为起效基准，若INR值＞3.5会明显增加出血风险，所以在服用华法林时，应当严格监测INR值。

临床中，若发生华法林抗凝相关的脑出血，应停用华法林并快速给予功能性凝血因子和维生素K，以生成内源性的功能性维生素K依赖因子。

1.维生素K：缓慢静脉滴注（30-60分钟）10mg维生素K。大多数华法林相关出血都可直接使用维生素K而无需等待影像学结果，如果给予维生素K治疗后INR值降低不明显，可每12小时重复给药。

2.IV因子凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrate,PCC）：对于INR＞2的严重出血患者，我们建议使用IV因子PCC，而不是Ⅲ因子PCC，也不建议使用新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma,FFP）来逆转华法林引起的出血，因为他们疗效基因相同，但IV因子PCC临床风险更低。

3.FFP：如果没有PCC，或是患者因持续重度出血而正在接受大量输血，则可以给予FFP（起始剂量15-30mL/kg）。

图2：华法林相关出血逆转方案

肝素诱导的血小板减少症（HIT）

肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）是应用普通肝素或者低分子量肝素后出现的动脉或者静脉血栓，严重者危及生命。HIT与肝素剂量、给药方案和给药途径均无关主要由抗血小板因子IV（platelet factor 4,PF4）-肝素复合物的自身抗体（HIT抗体）引起。

关于HIT的治疗目前有两大要点：

1.停止应用肝素，以尽快停止血小板激活。

2.使用非肝素抗凝剂进行抗凝，使血栓形成风险降至基线水平。常用的非肝素抗凝剂包括：肠外直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐芦定）、达那肝素、磺达肝癸或直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant,DOAC）。

表1：非肝素抗凝药物总结

直接口服抗凝药相关出血

直接口服抗凝药（DOAC），也称为非维生素K口服抗凝药（non-vitamin K oral anticoagulants,NOAC）：是直接抑制凝血级联反应中特定酶的口服药物。

对于DOAC相关出血，逆转抗凝的一般策略为以下几个策略：

1.使用特异性逆转药物/解毒药物：依达赛珠单抗是抗达比加群单克隆抗体片段（Fab片段），可用于紧急逆转达比加群的抗凝出血。对直接FⅩa抑制剂、其他凝血酶（FⅡa）抑制剂或其他抗凝药无明确逆转作用。

依达赛珠单抗：使用剂量5g，可连续2次输注，或1次给药。一般不需要重复给药，但可能适合特定病例（如超量、aPTT持续延长）。

2.非特异性药物，如PCC：如果没有依达赛珠单抗，我们建议使用活化的PCC，但是目前研究结果仍不一致。

3.抗纤溶药物：包括氨甲环酸和氨基己酸。

4.去氨加压素（DDAVP）。

5.清除循环和/或胃肠道中的DOAC药物。

出血事件后继续抗凝

关于出血事件稳定后是否恢复抗凝，需要考虑患者本身的血栓或者栓塞风险和预计的再出血风险。

1.若出血原因明确可逆且不太可能再发（如创伤），则适合重新启用抗凝治疗。

2.若患者正确使用华法林但INR不明原因地波动，则可能需改用其他口服抗凝药。

3.若有新发共存疾病或不能用口服抗凝药，则可能需要永久停止抗凝。

参考文献：

[1]Aguilar MI,Hart RG,Kase CS,et al.Treatment of warfarin-associated intercerebral hemorrhage:Literature review and expert opinion.Mayo Clin Proc 2007;82:82

[2]Greinacher A.Clinical practice.Heparin-induced thrombocytopenia.N Engl J Med 2015;373:252.

[3]Linkins LA.Heparin induced thrombocytopenia.BMJ 2015;350:g7566.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：ISC会议记录组

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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