专访｜重新定义“肥胖”，朱江帆：未来或不必再用减重手术

美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）日前宣布重新定义肥胖，提出以肥胖为基础的慢性病（adiposity-based chronic disease, 简称ABCD）作为描述肥胖的新术语，旨在说明肥胖治疗不仅要考虑减轻体重，还要考虑治疗肥胖相关疾病。这一术语不仅基于体重指数（BMI），而是重点强调以肥胖相关并发症为中心，从而有利于决定治疗策略及预测结果。

对此，上海同济大学附属东方医院肥胖与代谢病外科主任朱江帆教授认为，慢性疾病这一描述太过于宽泛，并且建议用以肥胖为基础的代谢性疾病（adiposity-based metabolic diseases 简称ABMD）来作为新的命名更为妥当。而肥胖同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。他的建议获得了AACE/ACE认可，将发表在最新一期的美国临床内分泌医师协会杂志《内分泌实践》上。

澎湃新闻：“肥胖”被重新定义的意义何在？

朱江帆：目前对BMI大于30的人通称为肥胖。这一定义是基于体重测量。实际上在，2014年 AACE/ACE肥胖共识会议上，参会者就对肥胖症这一术语提出质疑。认为其对于描述肥胖个体健康状况尚不清晰，不能全面地描述以体脂为中心的肥胖病理生理，以及影响到生活质量和寿命的因素。从科学角度来说，BMI可以用作筛选工具，用以评估肥胖程度，但其仅是人体测量指标，不能很好地作为预测健康和做出临床决定的指标。

美国AACE/ACE建议将肥胖症这一术语更改为ABCD（肥胖为基础的慢性疾病），体现了人们对肥胖认识的深化和发展过程。过去谈到肥胖，首先考虑到体重以及BMI增加。治疗的主要目标是减轻体重，并由此产生了各种减重手术技术。随着对肥胖认识的深入，发现肥胖不只是体重增加，而同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。

1995年美国北卡罗琳娜洲Pories医生报道了减重手术后2型糖尿病得以治愈，从此大家目光不只是关注减轻体重，而是注意到减轻体重的同时治疗肥胖伴有的代谢综合征。至此减重外科成为减重与代谢外科。显然“肥胖症”这个术语已经不能涵盖肥胖伴有的代谢性疾病及其减重手术的目标。

澎湃新闻：为何称为“以肥胖为基础的代谢性疾病”更妥当？

朱江帆：ABCD是指以肥胖为基础，同时伴有代谢综合征等一系列慢性疾病这一症候群，反映了肥胖不只是体重增加，而是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病。提示人们不只是关注肥胖者的外形，更要充分注意其内涵，即伴有的多种代谢相关疾病。在肥胖治疗中，不仅要关注体重的下降，更要注意其伴有的慢性疾病是否获得改善。

一个科学术语是否能够被广泛接受，取决于逻辑是否严谨，能否涵盖所描述的科学问题。就其描述的adiposity-based chronic disease（ABCD）来讲，慢性病是个比较宽泛的概念。就其缩写ABCD来讲，似乎只是个字母顺序，很难从中看出任何科学含义。我认为，不如adiposity-based metabolic diseases（ABMD）更为严谨，阐述了与肥胖相关的是2型糖尿病等多种代谢性疾病。

澎湃新闻：您2016年在国际学术期刊《肥胖外科》（Obesity Surgery）上发表了《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》，引领了全球减重外科治疗代谢性疾病新的研究方向。这一假说是不是能解释为何在胃部做的减重手术能治疗以肥胖为基础的2型糖尿病等代谢性疾病？

朱江帆：目前减重手术有3种基本方式。传统的做法是胃旁路术，就是食物绕过胃，直接进入小肠。另一种方式是胃绑带术，就是用可调节的绑带把胃绑住，限制了食物进入胃内的量和速率。第三种方式是胃袖状切除术，就是把胃做纵形切除，使胃的容积大幅度缩小。

减重手术能够治疗2型糖尿病，源于人们发现伴有糖尿病的肥胖症患者在接受手术治疗后，当体重下降尚不理想时血糖已经恢复正常。经过近10多年研究证实，减重手术可以有效地控制2型糖尿病。

美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究，对16944名患者进行了分析的结果显示：77%的患者在经过减重手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。

2012年世界权威的《新英格兰医学杂志》发表的研究资料表明，减重手术可使85%伴有肥胖的2型糖尿病患者获得完全缓解，其效果优于药物治疗。为此，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术可作为治疗2型糖尿病的有效方法。

减重手术治疗糖尿病等代谢性疾病的机制一直不清楚。国外学者提出各种不同学说。多数人认为是减重手术改变了胃肠道的走向，尤其是食物较早到达远端小肠，发生了一系列胃肠道激素的改变。也有人认为是由于减重手术后食物摄入量减少，或者胆汁酸或者肠道细菌发生改变，从而导致血糖下降。

这些假说都不能很好地解释为什么三种作用机制不同的减重手术方式都对糖尿病有很好的治疗作用；很多解释都是属于“下游”的变化。正如“瞎子摸象”，都不能阐明减重手术能治好糖尿病的根本原因。

我提出的“胃中心假说”基于三种基本减重手术方法都和胃有关系。推测胃上有未知的细胞，产生未知的激素，对代谢调节起着重要作用。做胃旁路手术后食物不经过胃，胃袖状切除切去了大部分胃，胃绑带术使食物进入胃的量和速率大为减少。总之，三种手术都和对胃的刺激减少有关系。提出胃中心假说的意义，就在于如果能找到这种尚未认知的细胞，查清楚其产生的激素，就可以生产新的药品，用于治疗肥胖及其伴有的糖尿病。就不再需要做手术来减轻体重和治疗糖尿病等代谢性疾病。

澎湃新闻：目前减重手术除了减轻体重以外，更重要的是治疗代谢性疾病。哪些糖尿病患者适合减重手术治疗？

朱江帆：2014年中国医师协会肥胖与代谢病外科医师协会制定的手术治疗2型糖尿病指南，提出适应症为：

1.年龄小于65岁；

2.BMI体重指数大于27.5；

3.（C肽，反应胰岛细胞功能的指标）大于正常下限值的二分之一；

4.糖尿病患病时间少于15年。

符合这一标准的糖尿病患者手术可能取得比较好的效果。体重过轻的人手术降糖效果比较差，目前针对糖尿病患者手术的基本方法主要有胃旁路和胃袖状切除术，都在腹腔镜下进行。减重手术后患者的血糖很快会出现下降，多数患者的血糖在术后1个月内会恢复正常，85%的糖尿病患者手术后无需服用降糖药，达到完全治愈的效果。

澎湃新闻：哪些高血压患者适合减重手术治疗？

朱江帆：适合减重手术治疗的高血压病人首先应该有一定程度的肥胖。年轻病人的高血压与内分泌紊乱关系密切，手术治疗会有较好的效果。而高龄病人血管已经发生硬化、狭窄性改变，减重手术后高血压不一定能够改善。当然，由于肾脏特殊肿瘤等引起的继发性高血压，肯定不适合手术治疗。