咯血止血治疗后，怎么出现了肺血栓？

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这是哆啦问药的第184期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

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前面的推文中，我们向大家介绍了临床上常用的止血药（感兴趣者可点击文末阅读原文查看），文中提到：抗纤维蛋白溶解的止血药易引起血栓，对于血栓倾向和栓塞性血管病史者禁用。今天我们结合1例实际的临床案例再给大家详细介绍临床常用止血药的不良反应和用药禁忌。

案例

案例介绍:

患者，男，68岁，身高170，体重75kg。

因“支扩伴咳血”入院，予氨基己酸4g，qd，静滴治疗7天，入院时D-二聚体5.6mg/L，SaPO2 97%，评估血栓形成风险较低。入院第四天复查D-二聚体2mg/L，下肢静脉彩超和心脏彩超正常。入院第十天，患者突发氧饱和度下降至88% ，下肢静脉彩超提示：左下肢静脉血栓，左侧小腿肌间静脉血栓形成。肺动脉CTA提示：双侧肺动脉栓塞。患者为何会突然发生肺栓塞？会不会和药物有关呢？

查阅资料后药师发现：氨基己酸可能在止血过程中使大量纤维蛋白不被溶解形成血栓，该患者治疗咯血后突发肺栓塞不能排除与氨基己酸有关。因此临床上使用止血药物时，作为临床药师，我们还需关注到可能会出现栓塞事件这一风险。

下面我们再来回顾一下临床上那些常被用来治疗咯血的药。

临床常用止血药

1. 蛇毒类血凝酶

巴曲酶是世界卫生组织对毒蛇蛇毒中所含有的纤维蛋白原促凝蛋白酶所命名的通用名。由Btarox蛇毒中分离到的巴曲酶具有促凝血特性的名为血凝酶。

有类凝血酶和类凝血激酶的血凝酶药物：注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭），为白眉蛇毒凝血酶提取物。

作用机制：可活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，刺激血小板凝集。类凝血激酶可促使凝血酶原变成凝血酶， 活化因子Ⅴ，影响因子Ⅹ。

药物代谢：该药5～30min起效，持续48～72小时，经肾代谢，3～4天全部消除。

类凝血酶药物：注射用矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭）、蛇毒血凝酶注射液（速乐涓）、尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）。

作用机制：切断纤维蛋白原α链N端的A纤维蛋白肽，形成一种不稳定的纤维蛋白，能使血管收缩促进凝血；本品的类凝血激酶能促进凝血酶原转变为凝血酶，能使即便是无钙的血浆也能产生不稳定的纤维蛋白；另外，本品可提高血小板聚集功能，使之发生不可逆的聚集。

药物代谢：巴曲亭与速乐涓同邦亭一样，5～30min起效，持续48～72小时，经肾代谢，3～4天全部消除；而苏灵半衰期2.5h，不随给药剂量变化而变化。

不良反应：偶可出现过敏性休克，过敏反应，寒战，发热，呼吸困难，胸闷，头晕，头痛，恶心，呕吐，心悸，皮疹，瘙痒，潮红等。如出现过敏样反应，可按一般抗过敏处理方法，给予抗组胺药或/和糖皮质激素及对症治疗。

注意事项：血凝酶类药物禁用于有血栓患者。长期或大量使用蛇毒血凝酶不但不能加强止血效果，反而可能引起低纤维蛋白原血症及严重出血。

2. 降低毛细血管通透性类药物

注射用卡络磺钠：

作用机制：降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的会所作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。

ADR：主要有胃肠道反应、注射部位局部疼痛、发红、瘙痒及药疹，偶有眩晕等不良反应。

酚磺乙胺注射液：

作用机制：增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性。并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质。

ADR：头痛、恶心、皮疹、低血压等，可出现过敏性休克。

肾上腺色腙片：

作用机制：增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管的通透性，增强受损毛细血管端的会所作用。

ADR：头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱，癫痫者可引起异常脑电活动。

3. 作用于血管的止血药

垂体后叶注射液：是临床治疗各种原因引起的大咯血首选而有效的常用药。

作用机制：其中含有缩宫素和加压素，能直接作用于血管平滑肌，使毛细血管小动脉和小静脉收缩，从而减少肺内血流量，降低门静脉压和肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成而止血；还能使肾小管和集合管对水分的重吸收增加。

ADR：由于其同时能收缩冠状动脉及兴奋全身平滑肌，可出现血压升高、心悸、腹痛、面色苍白、便意等副作用，所以治疗期间要注意计量不宜过大，滴速不宜不快。

垂体后叶素还存在如下用药禁忌：心肌炎、血管硬化等患者禁用；凡胎位不正、骨盆过窄、产道阻碍及有剖宫史等妊娠期妇女禁用；中重度肾功能不全禁用；能收缩冠状血管，冠心病者禁用；加压素可升高血压和兴奋胃肠道平滑肌，高血压者需慎用。

3. 抗纤维蛋白溶解类药物

氨甲环酸类药物能竞争性阻止纤维蛋白溶酶原吸附于纤维蛋白上，妨碍纤溶酶的生成而促成凝血，高浓度则直接抑制纤溶酶活力。

代表药物：

氨基己酸；

氨甲苯酸（止血作用较氨基己酸强4-5倍）；

氨甲环酸（止血作用强于氨基己酸6-10倍）。

4. 影响血液中凝血酶类药物

维生素k1注射液：

作用机制：维生素k为肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质，维生素K的缺乏阻碍这些凝血因子的合成，导致凝血酶原时间延长并引起出血。

注意事项：静脉注射过快可出现面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛，甚至血压急剧下降，危及生命。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的特异质者可诱发溶血性贫血。严重肝功能不良者禁用。

凝血酶冻干粉：促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，能直接作用于血液凝固的最后一步。偶有过敏反应。

人凝血酶原复合物：含有维生素k依赖的在肝脏合成的四种凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；以上任何一个因子的缺乏都可能导致凝血障碍。由于凝血酶原复合物为异体蛋白，可能会引起过敏反应。

5. 其他

云南白药：

作用机制：云南白药的主要成分为三七,具有止血愈创、活血化淤、消炎散肿、化腐生肌之功效。此药可直接作用于血中纤维蛋白原，使其转化为不溶性的纤维蛋白，加速血液的凝固。口服后通过黏附胃及十二指肠黏膜，对浅表黏膜形成保护膜，加速黏膜修复，促进浅表溃疡面的愈合。

ADR ：恶心呕吐，腹痛腹泻，呼吸困难、急促，眼睑水肿，皮肤发红，全身奇痒，高热寒战，头晕头痛，心慌心悸等。服药一日内忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物。

止血药是一把双刃剑，合理应用止血药，不仅要了解止血药能够促凝血一面,也要看到有些止血药可能会诱导血管内血栓的形成,以及其他禁忌症及注意事项等，才能做到临床止血安全有效。

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作者 | 爬山虎，一楠

编辑 | 陈默

封面图片来源于https://pixabay.com，该图片由allinonemovie在Pixabay上发布

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原标题：《咯血止血治疗后，怎么出现了肺血栓？》

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