建立失能老人长期照护保障制度是当务之急

对中国的城乡居民家庭而言，人口老龄化的负面影响，因独生子女政策和人力资源流动而加剧。除了赡养和医疗费用，影响更大的应该是对老人晚年生活的照料和健康护理。随着20世纪50年代出生的这一代人进入高龄期，因为罹患慢性疾病、生理机能衰退和出现认知障碍，对失能老人长期照护的需要将会越来越突出。

虽然现在政府、学界和老年服务投资经营者都对这一代人的“观念转变”抱有很大的期望，但也要看清一个事实：且不说广大农村地区的老年人，即使是企业退休人员，他们的退休金2016年尚不到月平均2500元。一般而言，中国与收入相关的平均数总是偏态分布的，在平均线以下的一般要占到三分之二及以上。由于人工成本及其他影响因素的限制，目前即使在三线城市，老年服务机构的收费也要在每月3000元左右。这就是老年服务需求不能成为有效需求的主要原因，也是中国的老年服务业表面红火但实际上发展艰难，同时老年人也没有获得感的主要原因。如果不能解决资金保障问题，那么现在看似红红火火的老年服务事业或产业都将是无根之木、无源之水。

从社会层面看，老龄化最大的负面影响其实是医疗费用的剧增。如果将对失能老人长期照护的费用包含在社会医疗保险制度中，医疗保险必然不堪重负。为此，医疗保险必然会将失能老人最需要的日常生活照料和非治疗性的康复护理排除在外，目前的情况即是如此。但是，即便如此，随着老龄化的进一步发展，脆弱的医疗保险制度仍然会出现财政危机。因此，国际经验是，另外建立一项独立的长期照护（保障）制度，包括用长期照护保险来为长期照护服务筹集资金。

2016年5月27日，习近平总书记在关于老龄化的形势和对策的讲话中提出：要落实支持养老服务业发展的政策措施，建立与相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度（注意：不是长期护理保险）。

遵照习总书记的指示，以社会保险手段为主，辅之以商业保险、社会福利和社会救助手段进行筹资，恐怕是一个必然的发展趋势。因为完全用补贴和救助等手段，资金来源单一（主要来自政府财政），一般只能用于少数群体。要对占老年人总数三分之二及以上的有需要群体运用此类保障手段，恐怕力有不逮。习总书记给出的“长期照护保障制度”新概念，可以用更为广泛的社会筹资来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以应该格外重视。

全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部2016年10月共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人大致是4063万人，占老年人口的18.3%。

对这个数字，应该进行细分。根据失能程度的不同，中国的失能老人可以分为三个层次。最核心的层次，是完全失能的老人，突出表现是卧床不起、不认识亲人等，他们需要24小时有人陪护；这部分老人占老年人总数的2.5%左右。中间的层次，是部分生理功能丧失的老人，表现为洗不了澡、出不了门等，他们需要有人定期提供服务；这部分老人也占老年人总数的2.5%左右。最外围的层次，是社会功能（也称“工具性功能”）丧失的老人，表现为上不了公交车、购不了物、做不了饭等，他们也需要有人提供服务；这部分老人占到老年人总数的15%左右，是失能老人中的大多数。

如果不分层次，笼统地围绕占老人总数20%左右的失能老人来设计保险制度，显然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%即完全失能老人来设计制度，然后逐渐考虑扩大到另外2.5%即部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。同时，必须清醒地把握一点，即把保险的范围控制在老年人总数的5%以内，保险制度才有可持续性。日本、德国等国的长期照护保险制度发生财政危机，是因为他们的制度所保障的人群和服务范围过于宽泛了。

按2016年中国的老年人总数2.22亿计算，如果完全失能的老人占3%，就是666万人。如果以总额支付的方式支付保险费，按月人均3000元计算（加上老人自己的退休金，应该可以支付服务费用了），那么666万人每月就需要支付将近200亿元；如果按每个老年人每月筹款100元计算，那么2.22亿老人就能筹措222亿元。从这个简单的计算看，前景似乎是乐观。

要说明的是，上述按每个老人计算筹款额，并非是全部向老人收取保险费。可以用“鸡尾酒”的方式，多元化、多渠道地筹款，可以考虑的筹资渠道包括养老保险（每年的增量）、医疗保险（老年人医疗服务量减少的部分）、住房公积金（退休时积累的资金）、残疾人保障金（残疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事业的部分）等。当然，老年人本身也应该交费，譬如城镇居民每人每月交25元，农村居民交10元，低保扶贫对象可由社会救助和扶贫资金代交。

失能老人长期照护保障制度可以考虑采取社会保险和商业保险的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去老年服务机构接受长期照护服务，保险公司与由失能老人选择的具有一定资质的老年服务运营商签约，每月3000元保险金直接给付到服务机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的照护提供者之后，照护的费用可直接付给服务者，但要预留出部分资金（譬如500元）用于购买社会服务。