透视美国医保体系③奥巴马医改，一桌四方都输了的麻将

【编者按】

让5000万没有医保的人拥有医保、控制过高的医疗费用，这是奥巴马医改的核心。

然而，6年过去，所有人都不满意。没有保险终于有了保险的人，但抱怨看不起病；纳税人觉得税负和保费负担增加了；商保公司扛不住风险，开始跳车不干；最后，共和党人特朗普上台后，立刻废除了奥巴马医保。

打一局麻将，也没有四家全输的道理。检讨医改得失，才能总结出问题与经验。美国医疗体制系列之奥巴马医改。

奥巴马医改法案名为“患者保护和平价医疗法案”，2010年3月由众议院通过、总统签署生效，到2012年开始正式实施。尽管法案内容涉及多个方面，包括扩大医保覆盖面、商保市场改革、政府提供医保补贴、税收优惠、医疗控费、加强预防保健等，核心是扩大医保的覆盖面。

（一）奥巴马医改法案的主要内容

2010年法案通过时，美国大约有5000万人（15%）没有医保。此外，即便已经购买了医保，可能仍然会出现较高的疾病负担。已经身患疾病的人可能会被保险公司拒绝，或者收以高保险金；保险公司大多参照个人的保费缴纳情况，设定了支付上限，超出上限的部分需要个人自费；预防保健服务可能要自费或者承担部分费用；没有稳定工作的人群或者自由职业者，选购商保时可能付出较高的时间成本，筛选信息的过程也很复杂；对于中低收入家庭，缺少稳定的资金救助。

在奥巴马医改法案的众多内容中，解决上述问题是一个核心目标。根据法案要求，保险公司不能拒绝带病参保人，也不能因为较差的健康状况，就收取更多保金；在政府建立的保险交易平台上，供选购的平价保险计划不能设置赔付的上限；指定的预防保健服务，要求费用全部由保险公司承担，不能有个人自费；保险交易平台提供更简易便捷的保险计划选购媒介；除了此前Medicaid救助的联邦贫困线133%以下人群，联邦贫困线400%以下的个人或家庭也可以得到税收抵扣，相当于政府补助。

相对于此前从不强制每个人都购买医疗保险的政策，奥巴马医改致力于建立基于商保机构的“全民医保”体系。没有选购商保计划的人，要缴纳罚金，且罚金金额逐年提升，目标是提升到最低保险金的水平。50人以上的大中型企业，如果没有为员工提供医保，也要处以罚款。小企业则被鼓励为员工提供医保，特别是当他们在政府医保交易平台选购医保时还可以得到税收的抵扣。

对政府医保交易平台提供的平价保险计划，相关规定要求，首先要至少覆盖政府指定的保障范围，包括医生服务、急诊服务、住院、检查化验、处方药、母婴保健、儿科、精神卫生服务等；其次，保险公司开发和设计产品的权限受限，政府制定了一套“金属计划”，包括铜、银、金、铂金四大类，区别主要在于保险金费用和保障水平的不同，保费低则保障低，保费高则保障高。保障的高低不是一定体现在保障目录的范畴，如铂金计划提供的目录可能和铜计划一致，但个人自费更低。

政府管制保险金和保障水平的情况下，保险公司可能会面临亏损，相应的对策是，平价保险计划的商保提供方与政府之间设立“风险走廊”，结余分享，超支分担，以此分摊亏损风险，也鼓励商保尽量减少财务风险，通过效率提高、成本控制来保有结余。不过，“风险走廊”是一个过渡性政策，2016年已经是实施的最后一年。

Medicare作为公共医保中最大的部分，同时也是医疗保险体系中最具话语权的一方，在奥巴马医改法案中并不涉及筹资、保障等体制性的改革，只是强调通过付费方式改革、精细化管理等引导改变服务体系的行为、逐步控费，同时加强初级医疗保险体系的建设，加强预防，减少不必要的医疗支出。

对于供方体系，奥巴马医改主要鼓励的是责任医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO）的发展，鼓励提供医疗服务的个人、医疗机构、健康组织等开展合作。该政策要求申请成为责任医疗组织的机构需达到一定规模，包括服务人群不得少于5000人等，以及要求按规定上报医疗服务质量与费用的相关数据等。这仍然是供方体系整合、兼并的政策层面的加强。

（二）奥巴马医改法案的成效及问题分析

目前，美国没有医保的人群占比已经下降到10%以下。根据美国计划与评估助理部长办公室（The Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，ASPE）估算，目前大约有1640万没有保险的美国国民在奥巴马医改后获得了保险，其中大约570万是19岁到25岁的年轻人。有230万19岁到25岁的年轻人，因为奥巴马法案规定，在没有雇主或者没有雇主保险的情况下，可以继续被父母的保险计划保障，继而被保险覆盖。

50人以下规模的小企业，以及长期没有固定工作的自由职业者，也是这一轮医改的受益人。由于美国已经形成久远的雇主医保传统，大中企业又往往设立独立的保险基金池，风险自我分担，即便在商保公司内部，也没有形成连通受益人的共有基金池。小企业和自由职业者此前选购保险时，往往因基金池较小、人数较少，而面临较高的保险费用。政府建立的保险交易平台恰恰解决了这个问题。

此外，政府医保交易平台起到了稳定社会的作用。雇主提供医保的一个潜在风险是，雇员一旦失业，就会同时失保，而政府医保交易平台提供了一个失业人员也能继续购买医保的便捷渠道，可以让失业人群也能在较短时间内获取平价保险。

另外，以雇主为保险的主要提供方，特别是在雇主内部建立封闭的保险基金池，是不利于人力资源的充分流动的。保险的得失、差异都可能成为人力资源流动的影响因素，而在德国等建立了社会医保体系的发达国家，这样的问题并不存在。如果政府医保交易平台能够推动商业保险进一步社会化，对整个国家的经济、就业应该都有良性的影响。

不过，截至目前，将雇主医保的受益人转变为政府平价保险计划的购买人，还不是奥巴马医改主要的发力方向。如何吸引近10%还没有保险的人群购买保险，同时修补改革至今出现的问题，特别是解决那些可能导致改革方案破产的问题，才是短期内的政策重心。

首先，政府对保险公司的定价、产品、利润、消费者选择等多方面管制，让保险公司背负了不稳定的财务风险。举例来说，保险公司对罹患重病的患者，也不能抬高保金，在医疗支出已经确定大于保险金的情况下，风险就要由其他参保人共同分担。而平价保险计划面向的群体有限，其中大多都是健康状况相对较差的中低收入人群（经济收入和健康状况有一定的相关性），既有就医的费用支出需求，同时也没有较强的保险金支付能力，也就是风险分担能力同样较弱。

一些人认为，可以通过吸收健康的年轻群体加入来分摊风险。然而，根据美国计划与评估助理部长办公室统计，改革后获取保险的1600多万人中，只有大约三分之一是19岁到25岁的年轻人，其中又有超过三分之一是没有另外缴费参保而直接被父母保险保障的群体。

2016年7月，美国最大的商业医保公司之一Aetna宣布，要从政府医保交易平台中退出，未撤离的自选保险计划，也要将保费提高30%或者更多，而这么做的理由，就是难以承担政府方案带来的财务风险。这被视为奥巴马医改可持续危机的一个强力信号。

其次，目前的方案中，还潜藏着个人的道德风险，可能给平价保险计划带来财务危机。在奥巴马医改之前，享受雇主医保的受益人，罹患重病后由雇主医保分摊风险；奥巴马医改之后，一方面管制了平价保险计划的价格，同时又强制限定了保险范畴的“下限”，使得保险的价格对个人显得“更加划算”，另一方面，又规定罹患重病的患者也不能被抬高保金。如此可能出现的情况是，雇主医保受益人在患病后，可能由雇主一次性赔付来达成双方协议，退出雇主医保，参加平价保险计划。如果患者还在失业的情况下，还可能因为收入在联邦贫困线400%以下获取税收抵扣或者财政补贴，进一步降低个人的负担。

由于实行时间尚短，目前还没有明显出现这样的问题，但长期来看，这种个人的“理性选择”可能难以避免，更可能成为平价保险计划财务危机的一个来源。

第三，尽管政府提供了“风险走廊”等短期政策来缓解商保公司的压力，但市场的力量永远比行政更灵活、更敏锐。结余分享、超支分担的实际操作中，商保公司也会找寻各种利润平衡点，如在超支5%、10%或结余2%的情况下利润最大化，以规避政府管制带来的利润损失。为了与众多商保公司“灵活”应对，政府必须长期供养一群高素质专业人才，不断地调整管理方式、运行机制来维持整个系统的稳定，由此带来的行政成本、监管成本，和管制商保后看似降低的支出压力，两相抵扣，对于整个国家的支出是增加还是减少，效率是提高还是损失，也是难以评断的问题。

第四，长期稳定的政府补贴、税收抵扣，特别是为方案各处出现的财务危机“修补窟窿”的资金支持，是保障奥巴马医改可持续的重要支柱。然而，2016年8月美国国会预算办公室公布的数据显示，由于财政收入增长比预期缓慢，加上医保等项目支出增加，预计2016年美国政府财政年度预算赤字将达到5900亿美元，比上年度增加1520亿美元，占GDP比重将达到3.2%；预计到2016年底，公共债务占GDP比重还将达到77%，创下自1950年以来新高。沉重的政府财政压力，无疑也是对奥巴马医改方案的一个潜在威胁。

第五，也是最重要的一点，如前文所述，美国医疗系统中一个明显的核心问题是，供方体系过于强势，供需力量对比鲜明，商保面对强大的供方，本来就失于弱势。政府通过严格管制保险公司来将更多个人家庭纳入保险覆盖范围，也只是让更多的资金通过保险公司最终流向医疗服务的提供方。

在整个医疗系统根本问题没有解决甚至没有触及的情况下，削弱本已较弱的商保力量，来让本就强大且日益强大的供方获得更多收益，不仅对解决根本问题没有丝毫作用，甚至还在巩固和加强旧的体制。

面对来自供方和政府的双重压力，一些保险公司也开始整合，追求规模经济与谈判能力来应对强势的供方，但这种供需方同步整合对卫生总支出可能的影响，目前还是未知数。

(原文载于《比较》2016年第6辑总第87辑,后经作者改编，发表于微信公众号：中国社科院公共政策中心。经作者授权刊登。原文标题为，奥巴马医改：一次政府干预的尝试。）