求解罕见病·特稿｜推动之路一走17年，李定国：这个领域不能“赶时髦”

李定国教授是国内最早关注罕见病并推动政策保障的医生之一。 

2010年5月，在一场专题研讨会上，时任全国政协副主席、九三学社中央副主席王志珍高度肯定了九三学社上海市委和李定国在罕见病政策方面的推动工作，指出在建立罕见病医疗保障机制方面，上海有条件先行先试。彼时的李定国似乎看到了罕见病的“春天”，十余年过去，李定国对澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者表示，“这条道路走得很艰难。”

上海市医学会罕见病专科主委、上海市罕见病防治基金会理事长、上海交通大学医学院附属新华医院教授李定国。

2021年12月的一个周二，李定国在上海交通大学医学院附属新华医院（下称“新华医院”）的一间办公室接受了记者长达2个多小时的专访。75岁的他每逢周二在消化内科还有半天的特需门诊。

“我年龄已经大了，作为医生一辈子治病救人，解决的是个人的健康问题，但推动罕见病是希望能解决一个群体的问题。”李定国表示，尽管这条路走得艰苦，但站在这个角度上去考虑，总是有价值感，“人活一世，能实实在在做一件事，也是回馈社会。”

关注罕见病是偶然，也是“经过挑选”。除了医生的身份，李定国曾任第十一届全国政协委员、上海市政协副秘书长、九三学社上海市副主委。“参政议政是民主党派的一项基本职能和中心工作，九三学社以科技问题为主，我那时候是九三学社上海市副主委，本身又是医生，所以就挑选了罕见病作为一个切入点。当时感觉到这块基本空白，但这一群体迫切需要得到关注和保障。”

李定国谈到，一开始推动罕见病的“声势”仅限于党派内部，后来一点点做出了些影响。此后的多年时间里，他利用各种场合为罕见病群体奔走呼吁，“即使现在已经不担任一些职务了，我也在推，始终在做这件事。”

和17年前相比，罕见病在国内的关注度有了很大的提升，李定国的“同道中人”也越来越多。采访刚开始之时，这位罕见病领域的“老兵”说了一句，“我只是看到了一些表面的现象，做了一些基础的工作，现在到了要解决具体问题的时候了，更需要能推动这些具体问题的专家。”

多项开创性工作，“破冰”却很难 

2004年开始，李定国不断地与上海市的相关官员就罕见病、遗传病的相关问题进行深入的交流和探讨。

实际上，那时候罕见病在国内还近乎是一个陌生词。“基本上大家都还不太理解什么是罕见病，我们做的工作就是向医生、患者、公众去讲这个概念，也要和相关的政府部门去讲，为什么政府和社会需要关注罕见病？这需要我们不停地去说其中的道理。”

即使到现在，罕见病群体的诸多问题仍然没有解决，十几年前的难度可想而知。“常见病尚有大量未满足的临床需求，罕见病更是无暇顾及。”

在开始推动的几年时间里，李定国等人做了多项国内开创性的工作。

李定国谈到，2009年，时任上海市副市长沈晓明希望他给出两个数据，“一个是罕见病的定义，在中国应该怎么来划定？另一个是需要多少钱？”这是对李定国提出在上海先行建立罕见病医疗保障作出的回应。值得一提的是，在从政之前，沈晓明是国内著名的儿科医学专家，也曾担任新华医院院长一职。

在学术和政策制定的双重需求下，2010年5月17日，中华医学会医学遗传学分会在上海组织召开了中国罕见病定义专家研讨会，这是中国第一个罕见病定义专家研讨会。中华医学会医学遗传学分会专家以及在罕见病研究领域涉猎较深的权威临床专家20余人参会。2011年3月发表于《中国循证儿科杂志》的一篇述评文章公开披露了这场研讨会的主要内容和结论。与会专家彼时建议，将我国的罕见病定义为患病率低于1/500000的疾病或在新生儿中发病率低于1/10000的疾病。

2010年的5月和12月，上海市分别召开了“建立罕见遗传病基本医疗保障机制专题研讨会”和后续工作跟进的专题研讨会。立法调研、初步保障方案，这些和国际接轨的做法当时都已初现雏形。 

2011年2月28日，距离欧洲罕见病组织（EURODIS）发起并组织第一届“国际 罕见病日”3年之际，上海医学会罕见病专科分会正式成立，这是国内第一个以罕见病防治为己任的医学专科学会，李定国当选为第一届主任委员。

实际上，作为全国政协委员，自2009年开始，李定国还曾多次提交《关于建立罕见疾病医疗保障建议》、《关于建立罕见病医疗长效机制》等提案，呼吁尽快制定相应政策。

但等待“破冰”的时间比李定国想象的漫长了很多。2011年之后的多年时间里，李定国等人仍在致力于回答最基本的问题：什么是罕见病？ 

需要指出的是，上述2010年5月召开的中国罕见病定义专家研讨会上得出的结论，最终因患病阈值被普遍认为过低且国内缺乏相关数据支持，并未获得普遍认可。时至今日，李定国仍然坚持，当时定义的界定标准严格背后是“有原因的”，初衷是尽快让罕见病医疗保障获得政府支持。 

2021年9月，李定国等人再次召开了专家研讨会对罕见病定义做出了修改，提供给政府和相关部门参考使用。在由中国工程院院士、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会原主任、哈尔滨医科大学校长张学和李定国领衔的《中国罕见病定义研究报告（2021）》中，提出将新生儿发病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人数小于14万的疾病划入罕见病。

李定国仍然强调，关注罕见病领域的人知道一个概念，“会看罕见病的医生比罕见病患者还罕见。”他提到，专业人士希望能对中国的罕见病“摸清底数”，但当前医疗和技术都还没达到这个水平。

他补充道，“人类对这类疾病认识仍不充分，国外对罕见病的定义也是参考了部分医院和部分地区的发病率，甚至最终的参考是国家的经济实力，也就是能够承担多少。”

实际上，为了尽快推动相关工作，国内已采用罕见病目录的方式作为过渡。2016年，上海市卫生和计划生育委员会率先发布了《上海市主要罕见病名录（2016年版）》，纳入内分泌与代谢、肾脏、免疫、血液、消化、骨骼心血管、五官等系统的罕见病计56种，供上海市开展罕见病宣传、筛查、诊断、治疗、康复和进一步制定罕见病防治的相关政策参考。这是国内第一个具有官方性质的罕见病名录。

2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部委联合公布《第一批罕见病目录》，血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化、戈谢病、法布雷病等121种疾病纳入该目录。这是国家层面首次以疾病目录的形式界定罕见病，被视为中国罕见病诊疗与保障工作的里程碑事件。

然而，“第二批、第三批等未来的罕见病目录基本标准究竟是什么？”李定国认为，学界还是需要尽快就罕见病定义达成共识。“罕见病定义是工作规则和工作标准，罕见病目录则是具体实施内容。”

“我做很多事情的初衷都是，希望早日实现罕见病患者的‘中国梦’，就是用得上药、用得起药。”十几年的历程让李定国感受到诸多无奈，但这份初心仍是他的目标。

要实实在在惠及患者，“不能赶时髦不能就挂块牌子” 

在谈到目前诊疗现状的改善举措时，李定国的观点也极为鲜明。

此前的2019年2月，国家卫健委办公厅发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》。为加强我国罕见病管理，提高罕见病诊疗水平，维护罕见病患者健康权益，国家卫健委决定建立全国罕见病诊疗协作网。经省级卫生健康部门推荐及专家研究，先行遴选罕见病诊疗能力较强、诊疗病例较多的324家医院作为协作网医院，组建罕见病诊疗协作网。其中，包括1家国家级牵头医院、32家省级牵头医院和291家协作网成员医院。 

上述共324家医院如何更好协作？李定国的观点是，“我不建议罕见病领域搞‘群众运动’，有的医生不接受我这个观点，但我始终坚持，一定要分层次诊疗，大部分医院只要能提高罕见病意识，有效转诊，尽量让病人不要兜兜转转太久。”

李定国认为，不能为了培训而培训，“罕见病患者毕竟是少数，一些医院的医生一辈子可能看不了一个病人，只要能提高意识做到及时转诊就足够。”罕见病领域不需要“群众运动”，也不能“为了面子”。

对于如何更好地管理罕见病患者？李定国鼓励有条件的地区设立定点、定人的诊治中心，“把资源充分利用起来，不要让患者到处看病，一定要集中起来。”在他看来，这样的做法有诸多好处，包括有利于医生自身水平的提高，也利于罕见病药物管控等。 

2018年2月28日，上海市卫生计生委首度发布“上海市罕见病诊治中心”和第一批“上海市罕见病专科门诊”名单并授牌，上海交通大学医学院附属新华医院为“上海市罕见病诊治中心”，上海市儿科医学研究所为“上海市儿童罕见病诊治中心”。 

同时经综合评审确定的第一批“上海市罕见病专科门诊”包括：复旦大学附属儿科医院，设置以神经系统、内分泌与代谢、免疫疾病为特色的罕见病专科门诊；复旦大学附属华山医院，设置以肌肉萎缩性脊髓侧索硬化症为特色的罕见病专科门诊；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，设置以血液疾病和免疫疾病为特色的罕见病专科门诊；上海交通大学医学院附属瑞金医院，设置以法布雷病为特色的罕见病专科门诊；上海市儿童医院，设置以内分泌与代谢疾病为特色的罕见病专科门诊。

“领头的医院最好是以小儿科为重点的综合医院，这是一个方向发展。”李定国指出，罕见病中儿童期发病占到70%以上，而大多罕见病需要长期慢病管理，他们会成年，“需要合理考虑患者整个生命周期的需求。”

另外他还强调一点，不能将罕见病和疑难病概念混在一起，“疑难病里面有罕见病，罕见病里面有疑难病，但是罕见病不等于疑难病，因为有一些罕见病不疑难，医生只要会看，它的诊断实际上是非常明确的。”

17年前，和李定国一样为罕见病群体奔走呼吁的人并不算多；发展至今，罕见病被越来越多的医院重视，解决人类最极端的健康问题的同时，也成为了医院和医生综合能力提升的一个抓手。

“最早开始关注罕见病的是小部分人，现在形势很好，对学科发展也有很大帮助。当然，因为过去人少，观点相对容易统一，现在人多了，大家需要更多的合作和探讨。”但无论如何，李定国认为，总体来说都在推动罕见病领域往前走，“这点是没错的。”

但他仍然提醒，在越来越多的医院挂出罕见病门诊的时候，“我们要实实在在为患者做事情，警惕‘赶时髦’。”专业人士越来越多的时候，爱心和积极性仍然很重要，“都在那里讨论专业忙着自己的课题，挂块牌子对患者没什么用。”

罕见病群体保障还在路上

75岁的李定国仍然坚持在推动罕见病诊疗保障的一线。

他对记者表示，“我现在内心想做三件事情，第一，什么叫罕见病？这个定义的基础工作希望能做好；第二，什么叫孤儿药？不是治疗罕见病的药都叫孤儿药，最后真正政策落地保障的是孤儿药，这个定义也要明确；第三，在这两个基础上面再继续推动罕见病立法，这是我们一个基本方向。”

实际上，通过多方参与，上海此前已建立了多渠道的罕见病诊治保障机制。将部分罕见病药物纳入基本医疗保险保障范围内，并为苯丙酮尿症、戈谢病、法布雷病、黏多糖病等12种罕见病设置了20万元/年/人的报销额度，同时也通过上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金为特定罕见病患者支付特药及特定营养品的费用。此外，上海市罕见病防治基金会下设的罕见病专项救助基金、上海溶酶体贮积症专项救助基金等专项基金的设立也为上海构建多层次的罕见病保障体系提供了有力支持。

李定国即为上述上海市罕见病防治基金会的理事长。2014年9月19日，经上海市社团管理局批准，该基金会成立，这也是我国首个专业罕见病领域的地方性基金会。

“上海在探索罕见病用药保障体系方面起步比较早，也有一定成绩，但相较于其它地区后来推出的更为成熟的模式，我们需要进一步去提高。”李定国坚持道，尽管国家和政府需要解决的问题很多，尤其新冠疫情更是带来了新的困难，“但这更多时候是一个决心问题。”

值得一提的是，2021年12月3日最新公布的2021年国家医保药品目录调整结果显示，新增罕见病用药7种，其中治疗脊髓性肌萎缩症和法布雷病的两款年费用超百万的高值药物就在其中。这意味着近年来多方呼吁的高值罕见病药纳入医保实现了零的突破。

但这一做法的可持续性业内仍在观望。李定国提到，就目前已有的罕见病治疗药物而言，主要存在三大问题，“第一，价格低的企业不愿意生产，容易发生供应短缺问题；第二，已在我国上市的罕见病治疗药物中，很多存在超适应症用药的现象；第三，药物价格高昂，患者家庭无力负担。”

他强调，并不是所有罕见病药物都价格昂贵，但的确需要承认的是，“高值药物的可负担问题，是目前社会关注最高、矛盾较为集中的一个问题。”北京医学会罕见病分会等还于2021年联合完成了中国《第一批罕见病目录》罕见病诊疗费用调研，以期为我国罕见病医疗和保障政策的制定提供客观的参考依据。

需要关注的是，2021年8月10日，国家医保局、财政部联合发布了关于建立医疗保障待遇清单制度的意见。意见明确，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

近十年来针对罕见病群体的地方“先行先试”探索或也将就此重新研究。有业内人士也向澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者表示，“接下来国家层面如何制定罕见病群体的医疗和保障政策，这比以前更为迫切和关键。”

“我甚至建议国家能不能设立一个专门的协调机构，因为罕见病推动不是一个部门的事，涉及国家卫健委、工信部、药监局、医保局、财政部、科技部等多部门，少了任何一个部门，罕见病体系就不完整。”

李定国最后表示，推动罕见病的事业还在路上。