透视美国医保体系①作为全球“第五大经济体”的美国医疗系统

【编者按】

美国医改关乎美国国本。美国医、药产业的经济体量占美国经济总量的近两成，美国医疗市场有全面充分的竞争机制，鼓励创新的市场环境，带来了世界一流的医疗技术水平；但是，美国医疗费用高到不堪重负，而且美国有15%左右人口没有任何医疗保障，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二，因此很多人认为美国医疗体制极为失败。

虽然奥巴马医改法案试图解决无保险人群的就医保障，实施至今，虽然缩小了无保险人群，但在控制医疗费用、提高医疗质量方面并未实现预期目标，已经难逃被废除的命运。

因此，在美国大选中，美国医改几乎决定了大选走向。

医改难题不是某个国家的特产，中国作为发展中经济体，已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平，很多统筹地区医保基金濒临临穿底边缘，同时给财政和城乡居民带来沉重的负担 。或许可以从美国医改的得失来印证中国医改的得失。为此我们转载了中国社科院公共卫生中心题为《羡慕美国？教你看懂美国医疗体系》一组稿件，这个系列探究了这个全球性的重要话题。

在发达经济体中，美国的医疗系统是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。一种相当流行的看法认为，美国卫生总费用之所以高达占GDP的18%，就是因为政府没有提供面向全民的社会医保，商业医保主导的体系必然因趋利而导致费用高企。但这种说法理据不足，真正的原因我们下文会阐述。

当地时间2017年1月13日，美国纽约，奥巴马医改拥护者和民众在特朗普大楼前示威，要求特朗普及其过渡团队保留奥巴马医改。  视觉中国 图

政府提供强制性社会医保，并且由公办机构来经办医保，是否就能降低费用，需要实证的检验、科学的分析；而美国的医疗费用高企多少源自商业医保机构，乃至多少源自整个需方（医疗保险）体系，多少源自供方（医疗服务）体系，还需一一予以厘清。

以下将对美国的医疗服务体系、医疗保险体系进行简要的介绍，并对其存在的问题以及推高医疗费用的各种成因，做出分析。

（一）美国的医疗服务体系概况

不管是从经济角度，还是从社会角度，医疗医药行业在美国都占据着重要地位。2014年，美国卫生总费用3万亿美元，占GDP比重已达18%，若将美国医疗行业看作是一个独立的经济体，它将是全球第五大经济体，排在德国之后，超过法国、英国、俄罗斯和巴西。在这3万亿美元中，占比最高的是医院收入，达32%（GDP的5.6%），医生（含医生诊所）占比20%（GDP的3.6%），两者合在一起超过卫生总费用的一半。实际上，医院和医生服务（含诊所）是美国经济中行业规模最大的两个行业，超过建筑行业（占美国GDP的3.6%）、广播和电讯行业（2.5%）、采矿和石化行业（1.95%），计算机和电子行业（1.29%）。医疗保险占卫生总费用的比重是5.6%（GDP的1%），药品占比为10%，和中国药品占比常年超过40%呈现巨大不同，这反映出医院运营（主要是新型医疗技术）和医疗人力资源在美国具有更高的市场价值。另一方面也说明，尽管美国因高药价备受诟病，但药费并非导致美国医疗费用高昂的主因。

与此相应，医疗行业也成为美国就业人数最多的行业，高达1550万人，占总就业人口的10.3%（1）。其中，门诊业务（含日间手术中心）就业占比最多，达总就业人口的4.5%，医院则只有3.5%，表明医院属于技术密集型行业，其余2.3%则在家庭护理和长期照护领域。

医生和医疗机构是支撑整个医疗服务体系的核心。供方体系的组织模式和商业运营模式，既影响着医疗服务质量，也关系着医疗费用的走势和增速。近年来其组织模式和商业模式的演变趋势，反映了美国面临的问题及供方体系对社会和政策环境演变的应对策略。

1．医生和医疗机构的基本概况

目前，美国约有医生96.7万人，护师17.5万人，护士390万人，医疗机构784626家。其中，大约63万医生（占比65%）是诊所执业医生，只有11万医生（占比11.8%）是医院雇员。诊所执业医生中，41%提供初级医疗服务。

医生中占比最多的是家庭医生，占到医生总数的21.4%，但在医生产生的医疗费用中，家庭医生占比只有13.1%；其次是内科医生，人数占比大约13.2%，其余心脏、肿瘤等专科，占比在1%—5%不等。心脏科医生以3.3%的人数占比，产生了大约12.8%的医生费用，这也是医生费用中占比最高的部分。

医生诊所是整个服务体系的基石，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所（含日间手术中心）完成。病情较急或较严重的病人一般在门诊中心（多科室联合诊所）、急救中心等诊治，更严重的在急病治疗医院（Acute Care Hospitals），但这种医院提供的服务主要是住院，同时住院时间较短，平均在5—6天，出院后也可能转去康复医院和长期照护医院。值得指出的是，中国大陆的医院没有这样的分别，绝大部分医院将这三类服务混在一起。

医生对执业地点拥有充分的自主选择权。自主选择的结果是，84%的社区医生只在一个地点执业，但也有25%的诊所是专科医生的联合诊所，数量上大约有27万个。51%的诊所中只有一名医生，这类诊所的医生数量占医生总数的18%；38%的诊所拥有2—5名医生。也就是说，接近90%的社区医生在不超过20人规模的诊所执业。

保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。

Medicare的支付标准全美统一。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术过程等，都设置了5位数编码，称为“现代诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称 CPT），总共涉及7000多项医疗服务。每个代码设有加权值，叫作“相对价值单位”（Relative Value Unit ， RVU）。相对价值单位反映的是提供一项医疗服务所需的相对资源，其加权值越大，说明该医疗服务所要求的工作量越多，操作成本越高，购买医疗过失保险所需的成本越高。相对价值单位的值还要根据上述三项内容在不同地区的地区操作成本指数（GPCIs, geographic practice cost indices）进行调整。特定医疗服务的费率，由相对价值单位与转换指数（CF, conversion factor）相乘得出，转换指数是根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）精算办公室给出的法定方程式计算得出的特定值。

需要指出的是，与中国不同，在美国，医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的，在医院中执业的医生也是如此。作为议价方，医疗机构谈判力要高于医生，一个例证是高服务质量的医院可能会得到更多的保险支付，类似于“优绩优酬”；医生在只能同质化的按项目付费基础上，由医生团体统一与商业保险公司议价。不同于医疗机构，医生很难因为服务质量不同而获得差异化支付。因此，医院的门诊服务往往可以比诊所的门诊服务获得更高的保险支付。

不过，这不代表医院的门诊医生收入一定高于诊所医生，因为医院运营成本更高。事实上，私人执业医生平均收入要高于受雇医生。根据医景（Medscape）2014年医生薪酬报告，私人执业医生平均年收入为28.1万美元，而受雇医生为22.8万美元。

医疗机构的所有制在美国并不受关注，机构和医生只要在统一的质量监管框架下提供合规的医疗服务即可。全美医院协会统计报告显示，2014年，非营利性医院数量在美国医院总量中占比为51%，营利性医院为18.7%，联邦政府举办的公立医院只有3.8%，州政府医院为17.8%。从床位占有率看，非营利性医院近年维持在59%左右，营利性医院呈逐年上升态势，2012年达到14.7%；联邦政府和州政府举办的公立医院逐年下降，2012年仅有17.2%。

2.医疗服务体系的组织模式及近年演变趋势

美国的医生均为自由执业者，大部分是独立执业而非医院雇员，只是会利用医院的床位、仪器设施、护理人员等，对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取，与医院无关。由于医疗服务有连续性要求，同时，受保险付费方式影响，目前美国的医生、医疗机构及彼此之间，发展出更多的组织和合作模式。

首先，独立执业的医生会参加独立执业医师协会组织。这种组织多为非营利组织，和医生间没有行政管理关系，仅代表其成员和保险公司签约，协商支付标准和支付方式。保险公司按照协议标准，与每个医生独立结算。

其次，医生和医疗机构之间的合作方式也变得多样化。除了传统的医生和固定医疗机构建立转诊关系以及作为医院雇员外，还出现了医疗机构和医生的联盟关系。联盟的组织模式也是多种多样的。在医师团队组织这样的传统模式中，如Organized Medical Staff Model，同一个医院执业的医生由这个组织管理，包括调查所有医生的学历、执照、执业历史、医疗事故等。医师团队组织不受医院管理层管理，也没有直接的经济利益关系。在组织内部，医生可以建立各种委员会，对医院的管理和运营提出意见，与医院管理层沟通磋商。

上世纪90年代后，医生医院合作组织（Physician Hospital Organization，简称PHO）兴起，即医院和医生联合成一个独立法人，和保险机构签约，医院开始介入对医生的管理。

同时出现的还有管理服务组织（Management Service Organization），是为医生群体提供行政服务和执业辅助服务的机构，可以隶属于一家医院，也可以由医院和医生共同拥有。医生保留独立行医以及与保险机构直接签约的权利。

近年来，美国的医疗服务系统展现出不同程度、不同维度的整合，既包括地区层面医院系统的水平整合，也包括不同功能医疗机构的垂直整合（如医院收购诊所）。原因在于上世纪90年代后管理式医疗兴起，保险日趋介入医疗服务过程，控制成本，考核绩效，以迫使医疗机构在保证质量的前提下控制费用。这使得医疗服务供方走向整合，以获得对保险公司的谈判优势以及规模经济。一些医院在收购诊所的同时，甚至还收购保险公司，以此争取掌控费用的主动权。

根据美国医院协会2015年报告，2010—2014年间，全美宣布兼并重组的医院，每年都超过100家，其中2012年和2013年达到244家和296家。不过，迄今为止，这种整合并未表现出医疗控费优势。实证分析结果是，这种整合既没有明显的成本控制成效，也没有明显的质量提升效果；门诊支出还在上涨，患者选择高成本、低质量医院的可能性在增加。

受服务系统整合的影响，前述医生—医院合作组织在近年医院中占比均有所下降。根据美国劳工统计局统计，医生—医院合作组织主导的医院比例从2001年的23%下降到2014年的16%，独立执业医师主导的医院同期从17%下降到10%，管理服务组织主导的医院2014年仅占9%。

（二）美国医疗保险体系

医保以商业保险为主，在美国有其历史原因。美国政治具有三个显著特点：联邦制（分权化）、有限政府和自由主义意识形态。包括医疗服务在内的社会服务，一直属于州政府管辖范围，而非联邦政府责任。一些雇主为员工提供基本医疗保险，更契合美国人普遍的政治和经济理念。政府介入医疗保障，长期得不到足够支持，难以在联邦层面立法。

二战期间美国实行工资管制。雇主不能提高工资，遂转向通过提供医保等福利来吸引人才。1954年，美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税，从此，雇主成为美国国民获得医疗保险的主渠道。

60年代后，美国针对无保险人群，特别是老年群体和残障人士等弱势群体建立了政府医保。1965年，覆盖65岁以上老人的Medicare以及覆盖弱势人群的Medicaid建立，其中Medicare的资金主要由联邦政府支出，Medicaid大部分由州政府支出，各州仍然可以自行制定自己的政策。

目前，美国的医保体系主要包括以下三方面内容：一是针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制；二是政府举办的Medicare和Medicaid，另外也有州政府主办、面向儿童的儿童健保（State Child Health Insurance Program，简称SCHIP）；三是商业医保。

从覆盖人群来看，2014年政府举办的公共医保覆盖1.17亿人，占总人口的36.5%；购买商业保险的人群大约66%。从卫生支出来看，2014年Medicare支付占比20%，Medicaid支付占比16%，商业医保支付占比33%。三者的总占比为69%，较1970年的38%上升了31个百分点。

1．政府办医保——以Medicare为例

由于Medicaid的支付政策更多受Medicare影响，以下主要介绍Medicare的基本情况。

Medicare包括四个部分，分别为住院保险（Part A）、门诊保险（Part B）、商业医保公司提供的医保优势项目（Part C）以及2006年1月开始实施的处方药计划（Part D）。

住院保险筹资来自工资税。对于个人年薪20万美元、家庭年薪25万美元以下的人群，工资税率为其薪酬的2.9%，雇员与雇主各承担一半；如果年薪超过上述标准，则个人承担2.35%，雇主不再承担。这部分税金专门用于医保基金，专款专用。

门诊保险和处方药计划则来自参保人群每月自行缴纳的保费，以及部分政府税收。与住院保险不同，这两个保险计划不要求强制参加。

商业医保公司提供的医保优势项目始于1985年。参保者可以选择参加传统的Medicare项目（Traditional Medicare，简称TM），也可以参加优势项目（Medicare Advantage，简称MA）。按照规定，MA至少要覆盖住院保险和门诊保险的保障范畴，除了按项目付费的部分外，还要覆盖处方药计划。

传统的Medicare项目和优势项目的区别体现在如下方面：

第一，传统项目参保者基本可以自由选择医生或医院，付费标准也几乎完全一致，而优势项目参保者的就医选择相对受限，只能是商业医保公司有签约关系的服务提供方，如果想选择其他服务方，就要支付更多的费用。

第二，传统项目和服务方之间的关系，失于被动，议价能力不强，医生有更强的主导作用，而优势项目则更为主动，会介入诊疗过程，可能会对认为没有必要的服务拒绝支付，也可能对认为有必要的服务或药品增加保险偿付比例，更接近管理式医疗，在健康管理方面也更为主动。

第三，传统项目参保者自付费用要高于优势项目参保者，但前者可以选择再购买商业保险来降低个人自费支出。

第四，传统项目对医生主要采用按项目计费、对医院主要采用按诊断组（DRG）付费等方式（近年也有其他付费方式），而优势项目参考传统项目的历史费用，同时将优势项目参保者的性别、年龄纳入考量范围，由Medicare对承办优势项目的商业医保机构按人头付费，商业医保可以从中获取结余，参保者也可能因健康状况良好、医疗支出较少而获得项目的资金返还或者降低保费。

目前，大约69%的Medicare参保者选择传统项目，31%选择优势项目。选择优势项目的比重近年呈上升趋势，越来越多的低收入群体选择优势项目。对患有慢病的参保者，优势项目给予更多偿付。研究显示，优势项目会更关注参保者的预防保健，减少可能的医疗支出。同时，同口径下，优势项目参保者的服务利用率要低于传统项目。

由于传统项目参保患者自费较高，商业医保公司在传统项目的基础上建立了商业补充保险，称为Medigap。Medigap覆盖了Medicare参保者需要自费的部分。自2006年起，18%的Medicare参保者被Medigap所覆盖。2012年资料显示，Medigap提供的补充保险方案大约10种，补充险保费不同，补偿水平不同。有的方案设定了患者自付的上限，即超过上限后全部由保险支付，也有方案承诺偿付所有自费部分。参保者可以根据自己的经济能力、购买意愿、健康状况等自行选择。

不过，购买了补充保险的参保者，因为较低的自费压力，往往可能使用更多的医疗服务，客观上也带来了更多的Medicare支出。这在美国形成争议——经济能力更强的人占用更多的公共医保基金，是否合理？有观点认为，应对商业医保公司提供的补充保险征税，通过二次分配回归公平，但目前还没有足够的政治支持立法实行。

近年来，传统项目也在尝试从传统的按项目计费，转向打包付费等多种付费方式。联邦医疗保险和救助总局下设的创新中心，设计了诸多实验项目，检验不同设计模型下相关各方的行为模式、费用变化等。以关节置换（Comprehensive Care for Joint Replacement，CJR）为例，2016年4月1日启动，强制67个卫星区域超过800家医院参与，覆盖全美大约30%的人口，实行打包付费。实验期限为5年，参与医院只要达到了费用和质量考核目标，就可以得到Medicare经过调整的结算（可能会高于当年预算），或是第二年得到更高的支付预算。

打包付费的优势在于激励服务方控制成本，同时在竞争和保险考核双重压力下，保障质量；但其存在的问题是，当占据市场优势的公共医保采用打包付费时，会促使服务方走向联合或兼并，以寻求谈判优势及规模经济，而这种整合很可能推高医疗费用。

此外，打包付费等付费方式并不是真正的刚性约束。以前述关节置换为例，只要通过考核，就可以得到调整后的支付，那么医疗机构仍然有动力超出预算，或者本年度得到更多的支付，或者为下一年换取更多的预算额度。

2．商业医保

商业医保中，由雇主提供的医疗保险是最主要部分。据凯撒家庭基金会调查，2014年美国的医保覆盖中，49%的美国国民是由雇主提供医疗保险，私人商业医保只有6%。很多企业通过商业医保建立或独立或联合的保险基金池，向自己的员工提供医疗保障。

商业医保的组织模式主要有以下几种：

一是健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）。1973年《健康维护组织法》颁布后，这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜，参保人就医的自付比例也较低，目标是通过健康管理，提高参保人整体健康水平，减少医疗费用支出。相对于其他保险计划，健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”，负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费，由此激励医生提高签约人的健康水平，减少就医支出，从而能从结余中获利。健康维护组织往往有自己的医生和医院网络，非急诊情况下，参保人只能在网络内就医，如果去网络外，保险公司可以拒付医疗费用。

二是优选提供组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生，参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络，但允许参保人在网络外就诊，只是要承担较高的自付比例（40%）。相对于健康维护组织，优选提供组织的管控更灵活，担保费和自付比例也较高。一般来说，优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。优选提供组织对医生的管控也较为宽松，支付费率通常是Medicare的2倍。

三是定点服务组织（Point-of-Service，简称POS）。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式，比健康维护组织有更多就医选择，但也比优选提供组织的费用更低。定点服务组织也有自己的医疗服务网络，需要参保人选择初诊医生。

除此之外，还有健康储蓄账户等商业医保计划，参保人缴纳不同的保费，享有不同的就医选择自由度。

根据联邦医疗保险和救助总局资料，2002年以来，雇主提供的医保中，健康服务组织所占比例越来越小，由27%下降到了2014年的13%；而优选提供组织所占份额越来越大，2014年达到58%。健康储蓄账户计划的市场份额也达到了20%。

需要指出的是，虽然商业医保在美国的医保体系中占有最大份额，其医保体系也一直被认为由商业力量主导，但事实上，相对于Medicare等公共医保，商业医保对医疗服务体系的影响有限。一个可能的原因是，美国至今没有形成较大的商业健康保险公司，商业医保公司数量众多但各自市场份额不大，很难同Medicare这些政府医保比肩。

美国国家保险委员会数据显示，2015年，美国保险市场份额排名前十的公司，加起来占有的份额也不过50.8%，其中最大的一家United Health Group Inc.只有11.4%的份额，从第五名开始，每家份额都在4.1%以下。

健康保险具有显著的规模经济特征，就其自身特征而言是能够发展出全国性的大型健康险公司，从而形成对医疗服务供方的有效制衡。但是，由于美国健康保险的监管立法权限在各州，各州监管规则差异较大，健康保险基本不能跨州经办，这就导致商业健康险市场出现上述“多、散、小”特征，不仅未能形成制衡供方的市场力量，也无从实现规模经济产生的降费效应，还因此导致经办商业医保的行政成本居高不下，始终占到保费收入的15%左右，而Medicare的这一比率只有5%。当然，商业医保的管理水平高于Medicare，医疗服务滥用和骗保现象更少一些。

商业医保市场“多、散、小”格局的另一个后果是，参保者更换工作机构或者居住地时就不得不更换承保机构，导致大部分商业医保公司没有积极性提供那些着重于预防的健康保障服务。

美国医疗体系总体上“重治疗，轻预防”，上述问题是原因之一。

(原文载于《比较》2016年第6辑总第87辑,后经作者改编，发表于微信公众号：中国社科院公共政策中心。经作者授权刊登。）