急性脑梗死MRI的临床特点，超强解读

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2021年8月5日-6日“第二届华山认知与脑疾病国际论坛暨第十五届中国神经病学论坛启动会”上，来自中国医科大学附属第一医院神经内科的何志义教授为我们分享了主题为“急性脑梗死头MRI的临床特点”的精彩讲座。

由于内容较多，分为多期发文，共有八期，本篇为第六期。

第一期：第二期：第三期：第四期：第五期：本期，主要内容为胚胎型大脑后动脉所致的脑梗死，通过3个病例来学习，话不多说，往下滑吧！

胚胎型大脑后动脉所致的脑梗死

先来看2例，影像学表现可能在不同性别有明显差别。

巧计：“男左女右”“白+黑”

病例1

患者，女，81岁。

主诉：神志不清2天。

于2015年1月1日晚饭后无明显诱因突发神志不清，伴呕吐，呼叫120来我院急诊，急检头CT显示脑内多发梗塞灶、老年性脑改变。向家属交待溶栓治疗，家属拒绝。予以改善循环、营养神经、保护胃黏膜、降压等对症治疗。

1月2日完善头MRI+DWI，提示右侧大面积脑梗塞。现为进一步治疗入我科重症监护病房。

既往史：高血压约40年，房颤、冠心病多年，否认糖尿病病史。

家族史：否认脑血管病家族史。

查体：神志不清，查体不合作；言语不能；双瞳孔等大正圆，D≈2.0mm，光反应存在；四肢肌力查体无法配合，四肢疼痛刺激不动；BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++），Babinski征（L：+，R：-），余查体无法配合。

2015年1月，颅脑CT示双侧基底节区、右侧丘脑、双侧侧脑室旁、半卵圆区可见多发斑片状低密度影，左侧顶叶可见片状低密度影。

2015年2月，颅脑MRI+DWI示右侧大脑半球可见弥漫性长T1、长T2信号，脑组织肿胀，脑沟变浅；左侧脑室旁可见片状长T2信号病灶。

2015年2月，右侧大脑半球弥漫性病灶，DWI呈弥散受限高信号，ADC呈低信号。

▌ 【诊疗经过】

入院后，予改善循环、营养神经、降颅压、控制血压、保护胃黏膜、抗炎等对症支持治疗。入院第3天，患者双瞳孔不等大，右侧D≈2.0mm，左侧D≈1.0mm，光反应阴性，考虑脑疝。患者家属拒绝外科治疗。

入院第4天，患者突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。

▌ 【病例特点】

1、患者女性，81岁。

2、主诉：神志不清2天。

3、急性起病。

4、既往高血压、房颤、冠心病病史。

5、查体：神志不清，四肢疼痛刺激不动，Babinski征（L：+，R：-）。

6、颅脑MRI+DWI可见右侧大脑半球弥漫性长T2信号、DWI高信号病灶。

▌ 【讨论】

患者梗死区域包括了右侧ACA、MCA与PCA三支血管的供血区，ACA、MCA属于颈内动脉系统，PCA应属于椎-基底动脉系统，两大血管区域均同时受累，PCA起源于颈内动脉系统（胚胎型大脑后动脉）?

推测本病例责任血管——胚胎型大脑后动脉+颈内动脉狭窄或闭塞，由于此病例因病情危重，未能完善血管检查，推测无法证实。

病例2

患者，男，77岁。

主诉：意识不清32小时。

患者于入院前32小时前无明显诱因突发意识不清，呼之不应，右侧肢体活动不灵，伴尿失禁。于外院行头CT未见出血灶，予降颅压等对症治疗未见好转，来我院急诊行头DWI示大面积脑梗死，给予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、抗炎、吸氧等对症支持治疗，患者未见明显好转，为求进一步诊治入院。

既往史：一年前患脑梗死，遗留左侧肢体活动不灵。高血压病史10年余，冠心病、房颤7年余，否认糖尿病病史。

家族史：否认脑血管病家族史。

查体：神志不清，查体不合作，言语不能；双瞳孔不等大，左侧直径约3.0mm，右侧直径约2.5mm，光反应迟钝；四肢肌力查体无法配合，左侧肢体疼痛刺激可动，右侧肢体疼痛刺激不动；BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++），Babinski征（L：-，R：+）；余查体无法配合。

▌ 影像学表现：

左侧大脑半球颈内动脉供血区及大脑后动脉供血区大面积脑梗死，DWI呈高信号，ADC呈低信号。

头颈联合CTA示左侧颈内动脉闭塞（箭头），左侧大脑中动脉闭塞，右侧椎动脉部分闭塞，左侧大脑后动脉全程未显影，提示左侧大脑后动脉呈完全型胚胎型大脑后动脉。

▌ 【病例特点】

1、患者男性，77岁。

2、主诉：意识不清32小时、急性起病。

4、既往脑梗死、高血压、房颤、冠心病病史。

5、查体：神志不清，右侧肢体疼痛刺激不动，Babinski征（L：-，R：+）。

6、颅脑DWI可见左侧大脑半球大面积脑梗死，头颈联合CTA提示左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑后动脉呈完全型胚胎型大脑后动脉。

病例3

患者女，76岁.

主诉：突发意识不清1天。

现病史：患者1天前无明显诱因突然出现意识不清，右侧肢体活动不灵，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，伴发热，体温最高38℃，无咳嗽、咳痰。行颅脑DWI提示左侧大脑半球弥漫性梗死，向患者家属父代取栓及溶栓风险后，患者家属拒绝。给予降颅压、改善循环、营养神经、抗血小板、降脂稳定斑块等对症支持治疗。

发病后第三天夜里双侧瞳孔散大，呼吸心跳骤停，去世。

既往史：高血压病史数年，血压最高160/90mmHg，平素服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片、富马酸比索洛尔治疗，血压控制可。糖尿病病史20年，胰岛素控制降糖，血糖控制可。房颤、冠心病病史4年。

▌ 体格检查：

1.神志不清，浅昏迷，查体无法配合，不言语。

2.Glasgow评分为5分。

3.双侧针尖样瞳孔，直径≈2.0mm，光反应消失。双眼眼位正常。随病情进展，左侧瞳孔散大。眼球运动无法查体，颈强阴性。

4.肌力查体无法配合，左侧肢体可动，右侧肢体疼痛刺激可屈曲。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：-，R：-），ASR（L：-，R：-）。

5.Babinski征（L：-，R：+）。

6.深浅感觉查以及共济运动查体无法配合。

左侧瞳孔散大

▌ 影像学检查：

左侧大脑半球可见弥漫性长T1、长T2信号，脑组织肿胀，脑沟变浅。

左侧大脑半球弥漫性病灶，DWI呈弥散受限高信号，ADC呈低信号。

头颈部CTA：胚胎型大脑后动脉，头颈部动脉粥样硬化改变，左侧颈内动脉近端、左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑后动脉纤细；右侧椎动脉颅内段变细；左侧颈外动脉近段混合斑块影，管腔轻中度狭窄。

▌ 【诊断与分析】

诊断：左侧颈内动脉及大脑后动脉供血区脑梗死。

分析：患者既往存在左侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，左侧大脑后动脉呈完全型胚胎型大脑后动脉（完全由颈内动脉供血），颈内动脉新发的急性血栓形成或栓塞引起了左侧颈内动脉及大脑后动脉供血区脑梗死。

第六期到这里就结束了！下一期，将介绍一些少见的脑梗死，敬请期待！

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：医学界会议记录组

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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