“难治性”幽门螺杆菌感染的处理：从定义到相关处理之争

原创 陈晨 医学界消化肝病频道 收录于话题 #CGC2021 1个内容

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幽门螺杆菌最近频频上热搜，该好好治治它了！

幽门螺杆菌（Hp）感染与多种胃肠疾病及胃肠外疾病相关，目前已有多项国际及国内共识意见提出了相应的根除治疗方案，但仍有部分患者反复治疗失败，不仅困扰着临床工作者，而且给患者带来较大的心理负担。

在今年的第二十一次全国消化系病学术会议上，来自南昌大学第一附属医院的吕农华教授，从四个方面讲述了难治性幽门螺杆菌感染的处理，帮助我们正确认识和规范管理这部分患者。

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难治性感染定义之争

一般而言，“难治性”在临床上的定义需要药物、剂量、疗程的说明，而对于Hp的治疗，从药物方面讲：其组成复杂，方案众多；从剂量方面讲：有一定范围；从疗程方面讲：不统一，有10d~14d疗程，因此其定义难以标准化。

目前对于“难治性Hp感染”的定义，大多都提到按照相关共识推荐，这一概念是很模糊的。根据相关共识，法国学者2003年首次提出难治性Hp感染概念，认为根除失败≥2次，称为难治性感染。2017年，我国胡伏莲教授提出根除失败≥3次为难治性感染。2021年美国消化病学会（AGA）专家则认为根除失败≥1次即为难治性感染。因此，目前来讲，对于“难治性Hp感染”的定义仍存在很大的异质性。

所以，吕农华教授建议，采用“多次治疗失败”的说法可能比“难治性感染”更为妥当。“多次治疗失败”即为失败≥2次，反映了客观事实，便于统一。

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为什么要重视难治性感染

2021年AGA发布了难治性幽门螺杆菌感染的处理专家述评，表明难治性幽门螺杆菌感染的处理已成为热点。其原因有：

1、目前人们对于Hp感染的危害已有了充分的认识：

Hp可引起多种胃肠道和胃肠外疾病，而感染个体最终发生的结局难以预测。有些患者可发展为胃癌。2020年台北共识指出，全球＞85%的胃癌归因于Hp感染，如果从人群中消除Hp感染，则多数胃癌可以预防。

2、根除Hp有很高的成本-效益比优势：

根除Hp多为一次性（少数需多次）、短期（≤2周）、费用不高（200~500元），而带来的效益如预防或长期缓解消化不良、预防或治愈溃疡、降低胃癌发生风险等，是长期、多方面的。

3、Hp根除率在下降：

Graham教授提出Hp根除方案的根除率至少需达到C级（85%-89%）（表1），而目前根除率在逐渐下降。

表1 Graham提出的报告卡分级

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为什么会造成难治？

目前的国内外相关共识推荐方案根除率≥85%~90%，而造成根除率下降的因素，一方面是Hp耐药率上升，另一方面是临床医生未能遵循相关共识推荐。据欧洲Hp处理登记处的统计（表2）非铋剂四联疗法14天与铋剂四联疗法10天根除率>90%，而三联疗法平均根除率只为81.5%（故不推荐）。

表2 欧洲不同Hp根除方案效果统计

另外，数据中指出了欧洲Hp根除存在的常见问题及教训：①无效地区（高耐药率）应用标准三联疗法，根除率仅60%~80%（问题发生率46%）。②采用疗程7-10d的根除疗法（69%），而根据共识意见，除非证实10d疗法有效，否则推荐14d疗法。③根除失败后重复使用某些抗生素（15%）。

我国共识意见推荐的方案目前疗效可达到Graham C级~B级（表3），获得国际认可，但需基于几项重要的推荐原则，包括：不过敏尽可能选含阿莫西林方案；不重复应用克拉霉素、左氧氟沙星；重复应用甲硝唑需增加剂量。

表3我国共识推荐方案疗效

因此，未遵循我国共识推荐是根除失败的主要原因。

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如何处理难治性感染

2021年AGA专家述评认为难治性Hp感染（根除治疗失败≥1次）的主要原因是细菌耐药、抑酸不足、依从性低三方面。因此把12条最佳临床实践建议归纳在这三个主要原因下面：

1、细菌耐药：分为经验治疗和基于药敏治疗

经验治疗：

①需提供当地抗生素耐药率/方案根除率；

②提供个体抗生素应用史；

③尽量选择阿莫西林（对于已标记为青霉素过敏，但无过敏性休克史者，可考虑再次行青霉素皮试；若阿莫西林剂量较大，≥2g/d，建议分3次或4次给药）；

④增加甲硝唑剂量；

⑤延长疗程；

⑥应用利福布丁（我国共识未推荐，我国是结核大国，需避免结核耐药）；

⑦合用微生态制剂对提高根除率的疗效有待进一步研究。

基于药敏：

对于证实依从性好的患者，若根除失败≥2次，建议基于药敏用药。

2、抑酸不足：

①选择作用较强的PPI（受CYP2C19基因多态性影响较小的）；

②若未进行基因检测，也可增加PPI剂量；

③可选择P-CAB（如伏诺拉生）替代PPI。

3、依从性低：

①向患者解释根除Hp的获益、潜在不良反应；

②保持医患沟通。

同时AGA也提出，对于老年人等脆弱人群，应仔细权衡根除治疗获益和不利后果。但这12条建议中还缺乏重要的一条，那就是多个共识的意见一致认为，在耐药率不明或高耐药率地区，经验治疗强调应用含铋剂方案。

AGA提到了四项共识意见对于难治性Hp感染的处理（表4），通过比较可见我国共识推荐的7种铋剂为基础的四联方案，相对而言较为简便，可操作性强，疗效稳定。因此，尽管目前Hp耐药率在升高，但若能规范用药，遵循指南，仍可提高根除率。

表4难治性Hp感染相关共识意见

最后吕教授总结道，对于难治性Hp的定义没有完全的统一，用“多次治疗失败”的说法更可靠；尽管目前耐药率上升，但如果我们能规范用药，遵循指南/共识，我们的根除率就会有明显的升高，就不会有那么多的耐药和难治性Hp感染。

审核专家

吕农华 教授

南昌大学第一附属医院消化内科主任医师，教授，博士生导师

江西省消化疾病研究所所长

江西省消化病临床医学研究中心主任

参考文献：

[1]Megraud F,Lamouliatte H.Review article:the treatment of refractory Helicobacter pylori infection[J].Aliment Pharmacol Ther,2003,17(11):1333-1343.

[2]Liou J M,Malfertheiner P,Lee Y C,et al.Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention:the Taipei global consensus[J].Gut,2020,69(12):2093-2112.

[3]Shah S C,Iyer P G,Moss S F.AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection:Expert Review[J].Gastroenterology,2021,160(5):1831-1841.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈晨

本文审核：吕农华

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