长期留置尿管的患者管理

长期留置尿管的患者管理 原创 启明中心 启明健康俱乐部

导尿管留置超过28天就属于长期留置导尿管了。一般应用于那些无法排空膀胱或者储存尿液的患者、无法控制的尿失禁患者等。

在英国，超过65岁的老年人中，有3.8%的人需要留置导尿管[1]，大约每年有9万人需要定期更换导尿管[2]。长期留置导尿管被认为是安全的，当然也会有带来问题，这里主要以英国泌尿医师及护理协会制定的长期留置尿管患者管理指南[3]为根据，给大家做一下梳理。

需要留置哪种型号导尿管？

导尿管一般称为Foley导尿管，型号从6号到30号。对于需长期经尿道留置导尿管的患者，一般不推荐使用大于F16号的导管，因为导管越粗，引起尿道损伤的可能越大。如果是经耻骨上膀胱造瘘患者，导管大小没有特别要求。对于留置时间超过3个月的患者，推荐使用硅胶或者含有硅胶涂层的乳胶管，乳胶型导尿管仅用于短期留置尿管患者。

正常尿道留置还是经耻骨

上膀胱造瘘留置导尿管？

没有确切证据表明经耻骨上膀胱造瘘可以减少导管相关感染(CAUTI)，同样对于结石形成、膀胱容量变小和慢性炎性刺激经耻骨途径和常规经尿道留置导尿管没有区别。有些患者可能会感觉更加舒服，因为经耻骨上膀胱造瘘可以减少膀胱痉挛的发生。

经耻骨上留置尿管可以避免尿道的损伤，同时导管脱出的情况也比经尿道留置导管少一些。

另外一个显而易见的优点在于经耻骨上膀胱造瘘对于男、女患者的性生活几乎没有影响。

导尿管堵塞会引起尿液漏出及疼痛不适。经耻骨上膀胱造瘘使用更粗的导管，（超过20号），可以减少堵塞的风险，当然经耻骨上膀胱造瘘患者也会出现尿失禁的情况。

经耻骨上膀胱造瘘，患者的皮肤处会有渗出液，这个属于正常现象，不需要特别治疗。如果造瘘处皮肤有肉芽肿形成，可以使用硝酸银软膏外敷。

下面是长期留置尿管

几个并发症的管理建议

一、 导尿管相关感染(CAUTI)

定义：

1、患者在尿路感染前48小时内留置导尿管;

2、伴随尿道灼烧症状，排除其他原因的发热或耻骨上触痛或肋脊角触痛、精神状态改变、不适或嗜睡和急性血尿;

3、尿液培养结果阳性：在单个导尿管尿液标本中发现生长超过103 CFU/ml的细菌。

导尿管相关感染首先必须要有症状，这个和无症状菌尿要鉴别。留置尿液标本的步骤必须是无菌操作，且从集尿袋的上方取样，即使在更换引流袋后，也不要从引流袋中留取尿液标本。

对于无症状菌尿患者无需治疗，确诊导管相关感染患者需要行导尿细菌培养，使用敏感抗生素治疗。对于膀胱冲洗是否有助于治疗导管相关感染，尚无指南推荐，目前有相关研究正在进行中。

对于患者在更换导尿管时，是否需要使用抗生素预防感染？一般不推荐使用，但是如果患者更换导管后有泌尿道不适症状或者判断尿道有损伤的患者，可以使用抗生素预防。

导管相关感染会逆行到上尿路，继而引起全身感染、脓毒血症，所以在发生早期，应及时治疗，在治疗前应做好尿液或者患者血液的细菌培养。

导管相关感染治疗方式同复杂性尿路感染，当症状主要表现在下尿路时，建议使用抗生素治疗7天，有发烧、菌血症、或者器官影响的患者至少抗感染治疗14天。目前没有证据表明银质导管或抗生素涂层导管对长期使用导管的患者的尿路感染有保护作用，因此不建议使用此类导管。虽然对抗生素洗脱导管有一些正在进行的研究，但这些仍处于试验阶段。如果导管已经放置超过7天，并且抗感染治疗后效果不佳，应考虑拔除或更换导管。

二、 紫色尿液综合症

这个现象比较罕见，是由于尿液中含有大量色氨酸的代谢产物引起。长期留置导尿管或者便秘的病人容易发生，这是因为他们体内某些细菌过多，产生了大量的色氨酸代谢产物。这些产物会产生两种色素，靛玉红(红色)和靛蓝(蓝色) ，它们的混合物使尿液呈紫色。对于出现紫色尿液患者，建议做好导尿管管理和治疗便秘，对于是否要抗感染治疗还是值得商榷。

三、导尿管堵塞

导管堵塞很常见，泌尿科急诊经常碰到。不单单对病人和护理人员造成很大不便，还可能导致严重感染，甚至败血症。对于那些因脊髓损伤而长期留置导尿管的患者，导管堵塞有时是一种诱因，引起生命危险，因为这些患者本身自主神经反射异常,当膀胱内压力升高后会刺激机体导致血压迅速升高，伴随心动过缓，引起心脑血管意外发生。所以导管堵塞需要重视，特别对于脊髓损伤患者，需要立即更换导管以减轻膀胱张力。

以下管理有助于减少导管堵塞风险

1）每天摄入2L的液体

2）确保饮食均衡，解便规律

3）通过定期排空引流袋以及确保管道没有扭结，尽量减少机械堵塞。

4）如果引流袋放得太低，可能将膀胱粘膜吸入导管通道内，产生真空效应，一起引流困难。可以复位引流袋或者抬高引流袋，减小引流袋同膀胱的压力差。

5）进行膀胱冲洗或更换导管。可以使用60ml膀胱注射器或者20ml注射器来手动冲洗膀胱。具体步骤为注射器顶住导尿管末端，用液体手动冲洗导尿管。这可以用来清除滞留的凝块和堆积的粘液，也可以有效减少碎片堆积。冲洗液体可以是蒸馏水、生理盐水、甚至冷开水，需注意无菌操作，最好由受过适当训练的人来操作。但是，如果膀胱内含有大量的组织碎片，这种治疗效果有限，需要膀胱镜下治疗。如果导管堵塞不能解决，那么就应该更换导管。

6）使用特定导管及调整更换频率。

欧洲泌尿外指南[4]建议对乳胶过敏患者和经常发生导管堵塞的患者使用100% 硅胶导管。另外导尿管留置时间同菌尿产生和导管结痂也有关系。因此，需要定期更换导管以减少堵塞的风险[5]。指南不推荐“一刀切”的导管更换常规时间表。建议根据导尿管保持功能的时间长短，对每个病人制定个性化的更换时间。

7）一些新的技术。

有研究使用特别的液体作为导管充气液体注入球囊，可以减少球囊表面物质的沉积，减少拔出导管引起的疼痛或出血，延长导管使用时间[6]。还有在体外使用一次性超声设备(“表面声学技术”)，可以通过在导管中产生和传播低频低强度超声能量来减少生物膜形成[7]。

四、膀胱痉挛（表现为疼痛及尿液漏出）

膀胱痉挛经常被病人描述为会阴疼痛、不适伴尿液漏出。这些可以是导管堵塞引起的，也可能是逼尿肌收缩引起，需要鉴别。如果后者，更换导管不会改善，需要服用药物治疗，药物主要是抗胆碱能类药物，如托特罗定，索利那新等，这类药物主要的副作用是口干和便秘。

没有证据表明更换较细的导管可以减少疼痛和膀胱痉挛的发生，相反由于管腔流量减少，较小的导管容易发生堵塞。抗胆碱能药物可以口服或经皮给药，已经证明可以减少导管相关的疼痛[8]。米拉贝隆已被证明对非留置导尿患者的逼尿肌过度活动有良好的治疗作用，是抗胆碱能药物的合理替代或辅助药物。对于严重膀胱痉挛患者，经膀胱内注射肉毒杆菌毒素可以缓解症状[9]。

五、膀胱容量减少

长时间留置导尿管，患者的膀胱可能会随着时间的推移出现顺应性丧失和容量降低。这对于那些未来有可能摆脱导管的患者尤其重要，包括那些进行间歇性导尿的人，或者那些可能在最终手术后摘除导尿管的人。

定期夹管训练将有助于防止膀胱容量减小，有证据表明每隔2 - 4小时开放导尿管与减少导管堵塞[10]有关。理想情况下，患者应该尽可能长时间地进行夹管，实际上白天可以夹管，夜间睡觉时可以开放尿管。对于严重认知障碍、已经是小容量膀胱、手灵活性差或肾功能有损害患者，夹管训练需要慎重。

六、 慢性炎症刺激

对于长期留置导尿管的患者，导管引起的慢性炎症、化生和潜在癌症风险将高于一般人群[11] ，但这种并发症的绝对风险仍然很低，不需要每年对这些患者进行膀胱镜检查。然而，对于患者新出现的肉眼血尿、反复复发尿路感染和报告新的膀胱症状的患者，需进行影像学检查或者膀胱镜检查。膀胱粘膜角化鳞状上皮化生发生恶变的风险大约为21-42% ，潜伏期范围可以从4年到28年[12]。如果发现异常或肿瘤性改变，需进一步治疗。

参考文献

1.Sorbye LW, Soveri HF, Liunggren G et al; Indwelling catheter use un home care: elderly, aged 65 plus, in 11 different European counties. Age Ageing 2005 Jul; 34 (4): 377-81

2.Gage H, Avery M, Flannery C, William P, Fader M; Community prevalence of long term urinary catheters in UK: Neurourol Urodyn 2017 Feb: 36 (2): 293-296

3.Reid Sheilagh,Brocksom Jane,Hamid Rizwan et al. British Association of Urological Surgeons (BAUS) and Nurses (BAUN) consensus document: management of the complications of long-term indwelling catheters.[J] .BJU Int, 2021, undefined: undefined.

4.Geng V, Cobussen Boekhurst H, Farrell J, Gea Sanchez M, Pearce I, Schwennesen T, Vahr S, Vandewinkel C; Catheterisation: Indwelling catheters in adults – urethral and suprapubic. European Association of Urology Nurses. 2012.

5.Marcone Marchitti C, Boarin M, Villa G (2015b) Encrustations of the urinary catheter and prevention strategies: an observational study. International Journal of Urological Nursing:9:3:138-142

6.Sperling H, Eisenhardt A Mumperow E et al; Investigation of the use of triclosan in patients with indwelling catheters: a randomized, double blind, multicenter, placebocontrolled clinical stud; Urologe A; 2014 53 (10):1512-7]

7.Markowitz S, Rosenblum J, Goldstein M,Gadagkar HP, Litman L. (2018).The Effect of Surface Acoustic Waves on Bacterial Load and Preventing Catheter- associated Urinary Tract Infections (CAUTI) in Long Term Indwelling Catheters. Med Sur Urol, 7:4 ISSN: 2168-9857

8.Agarwal A, Raza M, et al. The efficacy of tolterodine for prevention of catheter-related bladder discomfort: a prospective, randomized, placebo-controlled, double- blind study. Anesth Analg 2005;101(4):1065-7.

9.Young MJ, Osman NI, Phillips L, Mangera A, Reid SV, Inman RD, Chapple CR; Another Therapeutic Role for Intravesical Botulinum Toxin: Patients With Long-stay Catheters and Refractory Bladder Pain and Catheter Bypass Leakage ; Eur Urol Focus 2020 Mar 15;6(2):339-343.

10.Sabbuba NA, Stickler DJ, et al. Does the valve regulated release of urine from the bladder decrease encrustation and blockage of indwelling catheters by crystalline proteus mirabilis biofilms? JUrol 2005;173 (1):262-6

11.Ho CH, Sung KC, Lim SW, Liao CH, Liang FW, Wang JJ, Wu CC; Chronic Indweliing Urinary Catheters Increase the Risk of Bladder Cancer , Even in Patients Without Spinal Cord Injury; Medicine Vol 94, Number 43, October 2015

12.Clouson D, Lawrentschuk N; Mataplastic Cnodtions of the Bladder; 2013 Nov;112 Suppl 2:27-31. doi: 10.1111/bju.12378.

本文由启明青年医生公益发展中心

赵宏医生供稿

赵宏

个人简历

复旦附属徐汇医院泌尿外科 主治医师

从医十余年。毕业于上海市交通大学医学院，临床七年专业，师从国内泌尿外科著名专家黄翼然教授。赵宏医师在前列腺癌筛查决策，前列腺精准穿刺，泌尿系恶性肿瘤的个体化治疗，泌尿系结石的手术及预防等方面有一定研究。

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