昕路里程|华佗若再世，当如何闯荡管制的江湖

中国式过度医疗的种种现象，尤其是药价虚高和以药养医，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。三大管制规则，至关重要。

其一，医疗机构对患者实行按项目收费。无论是患者本人还是医保机构，则必然是按项目付费。俗话讲，患者看病治病，医疗机构打出详细账单，埋单者（无论是患者本人还是其医保机构）必须数明细。

其二，政府对医疗服务项目定价。

其三，政府对药品实施最高零售限价（现已取消）、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制以及药品加价率管制（从15%到0%）。

按项目付费，自然会诱导过度医疗。医疗机构为了增加收入，难免会使项目多一些，挑选有油水的项目。这一点举世皆然。遏制过度医疗的可行之道，在于推进医保支付制度改革，以打包付费代替按项目付费，以一口价取代数明细。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。

如果仅仅是按项目付费，医疗机构自然会过度医疗，但不大可能会以过多用药、以药养医和药价虚高的方式过度医疗。以药养医的体制性根源在于政府对医疗服务实施的行政定价。政府定价，一来永远定不准（否则邓小平的改革就完全没有必要了），二来计划赶不上变化。

一般来说，凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目，行政定价都偏低，这就是行政定价制度的初衷！与此同时，定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，也没有这种能力，因此行政定价的更新常常非常缓慢。目前在全国公立医院正在执行的价格，很多都是在1999至2000年制定的，有些在2006年或2012年有所调整，但也微不足道，远远赶不上消费物价指数和人力成本上涨的幅度。

既然大宗医疗服务价格偏低甚至畸低，医疗机构的运营只能靠卖药了。问题在于，政府又对药品施加了两道管制，即进货价管制和加价率管制，将医疗机构卖药用药的收益固化。如此一来，大量选用低价药品而获益（即薄利多销模式）的道路彻底被堵死了，医疗机构别无选择，只能选择用贵药。

在这样的体制中，即便是华佗再世，也不可能医者仁心了。

华佗的绝技是刮骨疗毒。刮骨之后，关羽奉上金子以示感激，华佗婉拒。如果穿越到当朝，华佗就不是婉拒了，而是要峻拒，因为一旦收了金子，就违反物价政策了。按照政府定价，刮骨疗毒只能收铜板。

华佗并不贪财，但即便日日刮骨不止，也会一贫如洗。自家清贫也罢，若年轻一代都不来学医，刮骨疗毒这一文化遗产失传就大为可惜了。于是，有人告诉华佗，你可以用药啊。刮骨疗毒本来无需用药，但也没办法，权且过渡一下吧。

华佗宅心仁厚，打算将草药捣烂，为患者敷上便可。草药进货价较低，捣烂后价格即便翻倍，也不会太贵。自己获益，患者也不吃亏。可是，此道不通，因为政府又施规定，加价率只能是定数，曾经是15%，现在变为0%。无论这个固定的数字是多少，总之是进货价越低，净收益越少。

没办法，有咨询师告诉华佗，应该用贵药。什么药贵？黑玉断续膏啊，那是敏敏公主从西域进口的。此药是医治断骨的神药，但刮骨疗毒的患者骨头没有断啊？华佗老先生大惑不解。哎呀！华佗老先生，你为什么这么轴啊？进口的好东西，反正没有什么副作用嘛，用一下怕什么？更何况很多患者喜欢进口的东西，尤其是向往西域那一片远方呢？

于是，进口的贵药大行其道。即便这些药是好药，但在很多时候其实并非患者所需。中土的各家山寨、寺庙和道观也都有各自的神药，尽管炮制不易，但毕竟比西域进口的神药便宜。各路终端原本采薄利多销之策，收益不菲，均足以维持各自的生计。可是，政府药品固定加价率的大法使将出来，各家终端无论如何多销，也没有薄利了。于是，终端只能偏向于使用高价药品，而药品的生产者只能想方设法为其产品定高价，药价自然虚高。

为了打压药价，政府使出一波又一波化骨绵掌，大约进行了三十波行政性降价。很多药企一开始浑然不觉，但很快骨骼绵软、肝胆破裂、一命呜呼了。很多神药，例如鱼精蛋白，因政府定价过低，生产者生产越多，家财流失越快，于是供给短缺，黑市猖獗。家人在手术室中急需鱼精蛋白救命者，只能四处遍寻，高价搜购。

不只是鱼精蛋白，西地兰、红霉素注射液、潘生丁等一大批疗效显著、市场反应良好、供应数十年的老药品，都走上了降价→短缺→断供→停产的道路。

尽管性价比超高的“老药”绝迹，但中土医药江湖自有后来人，不计其数的“新药”不断问世，中国至少在医药领域率先走上创新大国之路。“新药”的定价偏高，自可理解，因为定价者也未见过此类东东。于是，政府掌力劲吐之下，低价药绝迹，高价药自然畅行，药价虚高的格局依然故我。

化骨绵掌的劲力内蓄，但其效太过惨烈，不可久而为之。于是，政府改弦更张，使出一招点穴功：药占比管制。各路医疗机构多开药、开贵药，药品费用在医疗总费用中的比重自然居高不下，如果摁下药占比，过度用药之症自然就会痊愈。这一思路至简至真，貌似可以点中以药养医的死穴。

理想的确是美好的，但现实是骨感的。这一招点中的只不过是笑穴，而且是大笑之后微笑不已。各路方家颇有武功修为，乾坤大挪移的功夫没有必要祭出，只要使出几招小挪移的功法，封住的穴位自然就可化解。既然不能多用药，那就多检查吧。总之，考核的是药占比，至于分子和分母，那是另外的事情，暂且不管它。

但世事无常，总有一些方家在面对药占比管制的点穴之时，应对失据，致真气行偏，苦不堪言。

据媒体报道，豫北一家县医院闻见政府施加的绩效考核，使出洪荒之力，不到两年光景，一举将药占比从40%降至18%，绩效远比政府规定的30%辉煌。该院药械科杜绝采购高价药、进口药、辅助药、新特药，同时将一些大型医疗设备的检查列为常规项目以图补偿。但是，县医院的患者群并不会对其大型医疗设备的检查趋之若鹜，而门诊医生在药占比管制的严酷约束下，只能是多诊断、少开药。于是，这家医院在百姓当中有了“只看病不治病”的口碑，门诊服务量和住院服务量双双下滑。

辉煌的药占比控制绩效，让这家医院“荣获”当地卫计委颁发的药占比控制模范奖状。手捧奖状并与领导合影的院长，脸上始终挂着微笑，心中却苦笑翻滚。奖状拿回办公室后，院长发布的新命令，却是不再将药占比作为科室和个人的绩效考核指标，不再将药占比与奖金挂钩；对于辅助用药、中成药和价高但疗效显著的药品，增加采购数量，保证供给。一年之后，单项奖状没有了，这也不足为虑，因为同样的奖状仅仅换了年份攒多了也没有地方挂，但医院业务恢复正常才是要紧的。看来，供给侧改革还真是解穴妙手。

华佗再世，仅有刮骨疗毒的绝技在身是不够的。面对绵延不断的化骨绵掌和点穴功，华佗老先生还需要修炼乾坤小挪移和太极神功。这还不够，在接下来的几天，我们将看到一系列足以让人走火入魔的政府管制之功，华佗不仅要修炼九阳神功护体，而且还要练就乾坤大挪移以应对。如此险恶的江湖，老先生还能闯荡下去吗？