宫口全开，医生却改为剖腹产，原因让妈妈很受伤

原创 迷走小蜜蜂 医学界妇产科频道

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宫颈撕裂对女性的影响是深远的

宫颈撕裂伤多为生产所致，轻的一般能自愈，严重的如未能及时治疗，可能危及生命。剖宫产似乎可以将宫颈撕裂的风险降至最低，但并不推荐这么做，因为剖宫产术后并发症的发生率比经阴道分娩宫颈撕裂的发生率高得多。

今天分享一篇发表在British Medical Journal上的病例：一例引产时宫颈严重撕裂患者的诊断、术中处理及术后处理。

图1：文献来源/BMJ Case Rep

患者基本情况

31岁初产妇，妊娠41周+4天。因晚期妊娠接受引产入院。

第一产程

医生给予产妇2mg地诺前列酮凝胶，并给予催产素。11小时内，产妇的宫颈口从6cm、先露位置-1（胎头颅骨最低点位于坐骨棘平面上1cm），逐渐至全开、先露位置0（平行于坐骨棘平面）。

第二产程

医生对产妇复查，通过临床检查和超声检查证实胎儿处于枕前位。

1小时后，胎儿状态改变，医生对其重新评估。此时胎心监测心电图显示基线频率为160，接近临界点。

这时，胎儿保持在枕前位和先露位置0。并且医生在检查母体骨盆时，在胎儿头部正下方触诊到一条组织带。于是，医生建议改为剖宫产。

新生儿情况

剖宫产手术后，产妇生下一名存活的男婴，体重3650g。2次Apgar新生儿评分，分别为7分和9分。

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宫口全开为何改为剖宫产？

在宫口全开的情况下，医生为何建议改为剖宫产？

答案的关键是：第二产程中，医生触诊到的“组织带”究竟是什么。

在初步检查时，医生认为胎头下方触诊的组织带是脱垂的脐带，其大小和重量与脱垂脐带相似。

监测胎儿头皮电极后发现，组织带中没有脉搏。于是医生认为胎儿在母体内已经死亡。然而，胎心监测与胎儿头皮电极记录的心率不同，说明胎儿是活的。那么上述推论便不成立。

再次沿着组织带的两侧观察，发现在大约3点和9点的位置“连接”了宫颈。这让医生有了新的怀疑：有可能是宫颈撕裂。

事先评估时，医生认为产妇的骨盆是适合阴道分娩的。因此决定不使用产钳或静脉钳。这是为了避免使用工具的过程中，损伤扩大，甚至导致宫颈完全被截断。

无论上述哪个结论是对的，医生都决定对产妇改行剖宫产。

在剖宫产手术中，医生再次触诊胎头下方的“组织带”，确认其就是宫颈外口。

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分娩成功产妇却宫颈撕裂

剖宫产手术取出胎儿后，发现子宫前下段向右延伸。术中还发现产妇左侧骨盆深处有一处撕裂。这处撕裂通过阔韧带向上延伸，位于子宫动脉下方（图2）。撕裂伤在宫颈内分开两半，从子宫后方环绕，进入子宫下段的延伸处。医生用可吸收线将这些撕裂缝合。产妇左侧的子宫动脉断裂，也进行了缝合。

关腹后，医生再次检查产妇的宫颈，在4点到8点位找到向前的撕裂，后侧没有撕裂（图3）。由于不确定组织是否坏死，医生决定重新缝合宫颈。由于此处撕裂发生在膀胱和尿道附近，缝合难度较大。最终，医生用间断缝合和连续缝合两种方式，完成了此处的手术。最终，双侧输尿管出口和膀胱内均无缝合材料，弗利导管和阴道填塞物留在产妇体内。

产妇在术中总失血量为2200 mL，同时接受了3500ml全血和148ml血浆细胞输血。术后血红蛋白为71g/L（入院血红蛋白为140g/L）。

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术后随访：虽恢复良好但仍存隐患

本病例中产妇的情况，不属于典型剖腹产。因此医生对其进行了较长时间的随访。

产后第2周，产妇自述感觉不适，并抱怨下体有异味。检查发现部分组织脱落，医生给她移除了一些缝合材料，没有进一步手术。

产后6周，阴道超声检查显示子宫和宫颈解剖结构正常，宫颈前唇有正常的血流外观（图4）。

产后10周，已经完全无异味。检查时，手指很容易进入宫颈，其表现比较像是宫颈撕裂导致的宫颈机能不全。

图4：术后6周超声检查：子宫颈前部血流正常。长箭头：剖宫产疤痕的位置；短箭头：怀疑宫颈撕脱修补的位置。/BMJ Case Rep

考虑到该产妇是第一次分娩，医生们也无法预料未来若有妊娠，她会如何。比较确定的是，她再次妊娠时子宫破裂的风险比较高。因此，他们建议这位产妇在以后怀孕时，进行腹部环扎术，且一定不要尝试剖宫产后阴道分娩。

结语：

宫颈撕裂伤相关文献比较少，少数报告的病例中发现了潜在的危险因素，包括多次分娩和妊娠期环扎史。

确诊宫颈撕裂后，需要及时进行手术处理。本文中的病例选择了保守的手术方法，保留住子宫和宫颈。结果证明这种方式可行，想要保留生育能力的女性可考虑选择此种方式。

参考文献：

[1]Meghan G Hill,Wei Lin T Sung,Leanne R Connolly,et al.Cervical avulsion during induced labour:diagnosis,intraoperative management and postoperative course.BMJ Case Rep,2021,14:e244607.doi:10.1136/bcr-2021-244607.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：迷走小蜜蜂

本文审核：顾卓伟

责任编辑：一川

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