结肠镜检查——适应症、禁忌症以及肠道准备

David E. Beck 著

林富林 译

傅传刚 审

摘要:结肠镜检查在1970年被引入临床应用，最初是用作钡灌肠检查的诊断辅助。随着经验的积累和技术的进步，结肠镜检查逐渐成为结直肠外科的主要组成部分和检查结肠疾病的最终手段。本章主要阐述与结肠镜检查相关的适应证、禁忌证、肠道准备、镇静及抗生素应用、操作技术、并发症等方面的内容。

关键词:结肠镜检查，适应证，禁忌证，肠道准备，镇静，抗生素，操作技术，并发症

01

概述

结肠镜检查在1970年被引入临床应用，最初是用作钡灌肠检查的诊断辅助。通过结肠镜检查可以观察并利用活组织检查证实大肠病变及黏膜异常，但在早期，内镜医生操作的盲肠到达率仅为 30%～50%。1969年纽约 Hiromi Shinya 医生进行了第一例结肠镜息肉切除术[1]。随着经验的积累和技术的进步，结肠镜检查逐渐成为结直肠外科的主要组成部分和检查结肠疾病的最终手段。现在的结肠镜利用高清视频系统来提供高质量的图像。

结肠镜检查如果操作得当，其过程是可以忍受的 , 并发症发生率低且盲肠到达率超过 95%[2-5]。通过结肠镜检查可以对结直肠黏膜或病变进行活检，可以切除几乎所有带蒂息肉，可以逐块、多次或采用先进的技术(例如内镜下黏膜下剥离术)切除大部分大的无蒂息肉 [6, 7]。

几项大样本结肠镜检查的研究显示，其中简单的操作占约25%，有一定挑战的操作占50%，困难或无法完成的操作占25%[8, 9]。造成结肠镜检查困难的最常见原因是检查时肠镜在一段长的或活动的结肠内反复成袢或弓状隆起。相对男性(中位数145cm)而言,女性的结肠长度(中位数155cm)更长(P <0.005),其主要的差别在于横结肠[9]。许多患者的结肠具有多个活动的部分 [10]。

▲ 图 4-1

电子结肠镜（160cm )

一位胜任的结肠镜检查医生必须经过广泛的训练且要有实际的操作经验。数据表明，结肠镜检查的学习曲线需150～200例 [11, 12] ，尽管单纯看数据仍有局限性的(如果技术较拙劣，即使进行了数百例操作也无法成为一位胜任的结肠镜检查医生)。

02

适应症

结肠镜检查的主要适应证为结直肠疾病的诊断、结直肠息肉的治疗、慢性溃疡性结肠炎及克罗恩病的随访、大肠癌患者术前术后的检查、平均风险及高风险人群的大肠癌筛查等 [13]。对于应用新斯的明治疗失败或有使用禁忌的急性假性结肠梗阻患者，用结肠镜检查进行减压也是一种选择 [14- 18]。

03

禁忌症

结肠镜检查的禁忌证相对较少。肠道准备不良的患者应该重新预约检查并重新进行肠道准备。检查过程中如遇肠管有无法拉直的固定成角，则不应继续进行。对于急性炎症性肠病或急性憩室炎的患者，行远端大肠的诊断性检查是有益的，但近端结肠是否适合检查则因人而异。小肠梗阻及伴有肛门狭窄或严重疼痛的患者应避免行结肠镜检查。对于大肠梗阻的患者，诊断性结肠镜检查或镜下放置结肠支架是有益的 [19, 20]。另外，身体虚弱或全身状况不稳定，无法行肠道准备的患者，或近期发生过心肌梗死的患者，不适合行结肠镜检查。患者未能行结肠镜检查最常见的原因是检查费用问题及无法获得经验丰富的内镜医生资源。

04

肠道准备

安全且精确的结肠镜检查需要清洁的肠道准备。最初的结肠清洁剂是由钡灌肠准备制剂改良而来，经过多年的演变，目前有多种方法可选择。这些方法之间的多项对照研究得出了不同的结果，患者按照指导完成肠道准备比选择何种准备方法更为重要。所有的肠道准备方法都会采用某种形式的饮食限制，肠道准备制剂主要分为等渗性制剂、高渗性制剂和刺激性制剂等 [21]。

一

等渗性制剂

包括聚乙二醇（ polyethylene glycol,PEG）在内的等渗性制剂是一类渗透性平衡、高容量、不可吸收且非发酵的电解质溶液(表 4- 1)。这类溶液在20世纪80年代开始应用，清肠时较少发生水、电解质交换，通过大容量灌洗的机械效应达到排空肠道的目的 [22, 23]。由于采用硫酸钠制剂，缺少主动吸收过程中对抗电化学梯度所必需的阴离子——氯离子，小肠对钠的吸收大大减少 [24]。成人常规的总剂量为4L，每10min口服240ml，直至排泄物清洁为止，也可以将制剂通过鼻胃管以20～30ml/min的速度注入；也有人提倡分次服用，即检查前一天晚上服用一半剂量，检查当天早上再服用剩余剂量 [25, 26]。低容量PEG制剂联合刺激性泻药或者维生素C一起使用；一种方法是每10min口服240ml制剂直至排泄物清洁或者服完总量2L的制剂为止，其中第一次排便后口服10mg比沙可啶片；另一种方法是在2L PEG溶液中加入维生素C，同样以每10min240ml剂量服用 [27, 28]。在后一种方法中，建议患者再服用至少1L液体，总剂量达到3L。一种用作治疗便秘、不含电解质的PEG-3350制剂(MiraLAX, Schering Plough Healthcare Products, Summit，NJ)(表4- 1）, 曾被用作清肠剂 [29] ；不过这类不含电解质的PEG制剂并没有被批准用来进行肠道准备，且其用于肠道准备所需的剂量和安全性尚未得到充分界定。

▲ 表 4-1

二

高渗性制剂

高渗性制剂通过将水分吸入肠腔来刺激肠蠕动和排空。这类制剂服用剂量较少，但是由于其高渗性质，会引起体液变化和短暂的电解质紊乱。

一种由匹克硫酸钠、枸橼酸镁和无水枸橼酸组成的低容量刺激性、渗透性泻药(PM/C)(Prepopik,Ferring Pharmaceuticals, Parsippany ,NJ )可配制成总量300ml的清肠溶液和1920ml清流质，分两次服用。PM/C制剂可以在结肠镜 检查前一天服用(间隔6h)，也可以分次服用 [30]。磷酸钠制剂是一类为了增加患者依从性而采取的低容量、更可口的清肠剂，口服磷酸钠制剂分为溶液( Phosphosoda and Fleet Phos-phosoda EZ Prep, Fleet Pharmaceuticals, Lynchburg, VA)和片剂(Visicol, InKine Pharmaceutical Co.,Inc., Blue Bell, PA; Osmoprep, Salix Pharmaceuticals)两种剂型。与口服肠道灌洗液相比，磷酸盐制剂具有同等的清肠效果和更好的耐受性 [31, 32]。

磷酸钠制剂通过其高渗性质将水吸入肠腔来发挥清肠作用，可能会导致水、电解质紊乱。健康受试者服用磷酸钠制剂后曾出现高磷血症、低钙血症、甲状旁腺素升高及尿环磷酸腺苷升高等情况，上述发现引起了对磷酸钠制剂在心脏、肾脏和肝脏疾病患者中使用安全性的关注 [33] ，同时也发现有患者用药后出现急性磷酸盐肾病的现象[34] 。这些证据促使美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA )发布了关于使用磷酸盐产品处方的警示，包括黑框警告，并限制非处方购买磷酸盐进行肠道准备。口服磷酸钠溶液制剂已退出市场；片剂目前仍然可用，方法上需分次服用(Osmoprep, Salix Pharmaceuticals)并充分水化。磷酸钠制剂似乎是一种有吸引力的能替代肠道灌洗的清肠方式，但由于有发生水、代谢及电解质紊乱的风险，儿童、老年、疑似肠梗 阻、其他肠道结构异常、肠道动力障碍、活动性 结肠炎、肾功能不全、肝功能不全、心力衰竭以及因为电解质异常或体液变化而有并发症风险的患者不应使用 [35, 36]。建议在服用时充分水化以降低发生急性磷酸盐肾病的风险； Pelham等发现健康年轻男性给予多达4.4L水化后，即便没有脱水的迹象，也发生高磷血症 [36]。

硫酸钠制剂( SUPREP, Braintree Laboratories,Braintree,MA )通常用水稀释后分为两剂服用 [37]， 多项对照研究表明其能产生同样的清洁效果，但患者不适感较小。FDA最近批准了一种改良的口服硫酸盐电解质灌洗溶液(SuClear,Braintree Laboratories, Inc, Braintree，MA) [30]。

三

刺激性制剂

番泻叶是一种蒽环类衍生物，经由结肠细菌分解，其有效成分蒽醌及其糖苷可促进结肠蠕动，服用后约6h出现肠道反应。配合流质饮食时，番泻叶曾被用作主要的清肠剂，尤其是在儿童中使用 [38]。

四

辅助药物

比沙可啶是一种二苯甲烷衍生物，在小肠中吸收较差，被内源性酯酶水解 [39]。其活性代谢物可刺激结肠蠕动，服用后6～10h起效。有报道缺血性肠炎的发生与使用比沙可啶有相关性 [40]。

甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂，能使组织对乙酰胆碱敏感，从而促进胃收缩和小肠蠕动，其半衰期为5～6h。另外多种饮食方案、水化电解质溶液、灌肠剂及去泡剂等也可作为肠道准备的辅助药物。

重要的是医师要充分认识到在肠道准备过程中哪些基础疾病会使患者面临并发症的风险。因为现有的肠道清洁剂都有一定风险，所以应由医师来决定哪些患者不宜进行肠道准备。

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