死亡率极高的胸腹主动脉瘤破裂，目前最优治疗方案来了

原创 小白 医学界心血管频道 收录于话题 #GW-ICC/AHS 2021 7个内容

*仅供医学专业人士阅读参考

早识别、早治疗！

1955年4月15日，阿尔伯特·爱因斯坦在普林斯顿医院诊断为胸腹主动脉瘤，3天后就因胸主动脉瘤破裂逝世。

胸腹主动脉瘤是一种异常凶险的血管疾病，它像一个不定时炸弹一样，不知道什么时候就爆炸了（即胸腹主动脉瘤破裂）。胸腹主动脉瘤破裂后死亡率极高，88%病人送达医院后2小时内死亡，其自然病程五年的存活率仅19.6%。

那么，如何早期识别胸腹主动脉瘤？动脉瘤破裂后应如何紧急处理？在第32届长城心脏病学大会暨2021年亚洲心脏大会（GW-ICC/AHS 2021）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的王晓龙教授就该问题进行精彩分享！

什么是胸腹主动脉瘤？

1、定义

胸腹主动脉瘤，是指累及胸腔段或腹腔段的主动脉永久性局限性扩张，当瘤体直径>正常范围50%或直径超过3cm时可以诊断为胸腹主动脉瘤。多见于50岁以上老年人，且男性>女性（3：1）。

图1 胸腹主动脉瘤示意图

2、分类

胸腹主动脉瘤根据病理学分类主要分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三类。

真性动脉瘤是指动脉壁全层均有病变，扩大或突出而形成的动脉瘤；

假性动脉瘤是指动脉壁撕裂，血液被临近组织包裹而形成的血肿；

夹层动脉瘤是指动脉内膜撕裂，内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉。

图2 胸腹主动脉瘤病理学分类示意图

此外，胸腹主动脉瘤根据形态学可分为梭形动脉瘤、袋性或囊性动脉瘤及混合性动脉瘤三类。

图3 胸腹主动脉瘤形态学分类示意图

3、临床症状、体征

王晓龙教授强调，大多数胸腹主动脉瘤无临床症状，常在查体时或检查其它疾病时被发现。动脉瘤在扩张的过程中可出现胸腹部疼痛、腹部搏动感或疼痛向腰背部传导等症状，对于有症状的胸腹主动脉瘤应尽快接受治疗。

腹主动脉瘤查体最典型的体征为脐周可触及搏动性包块、脐周可闻及收缩期血管杂音；当动脉瘤过大时可出现压迫症状，包括消化道梗阻，输尿管梗阻等表现。

4、诊断

胸腹主动脉瘤目前首选动脉CT血管造影（CTA）扫描，可明确诊断主动脉瘤的大小以及周围血管的关系。

此外，常见检查方法包括胸腹部平片（动脉瘤壁钙化，蛋壳征）、B超（瘤体大小及有无附壁血栓）、腹主动脉造影（可以明确瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，为确诊及决定手术方案提供依据）。

5、诊断原则

首先应对患者进行病史追踪，与主动脉相关疾病的病史可以有效提供诊断依据，明确检查方向；

其次根据临床表现及实验室检查快速判断患者生命状态，同时及时给予对应生命支持治疗；

在生命体征可以满足辅助检查的前提下，超声心动图可以快速判断筛查， CTA可以为下一步治疗方案制定提供依据。

图4 胸腹主动脉瘤诊断原则

如何判断患者出现胸腹主动脉瘤破裂？

王晓龙教授指出，对于诊断胸腹主动脉瘤的患者，若瘤腔直径大、合并高血压、慢性阻塞性肺部疾病以及出现严重并发症的患者，胸腹主动脉瘤破裂的风险较大，临床应特别注意。

图5 胸腹主动脉瘤不同瘤体大小的破裂风险

而当患者表现为“极度痛苦”，出现低血压、心动过速、面色苍白、出汗等休克表现时，常提示患者已经出现胸腹主动脉瘤破裂。

胸腹主动脉瘤破裂的紧急处理

王晓龙教授提到，胸腹主动脉瘤破裂的手术治疗主要包括血管腔内治疗和开放性手术治疗。

目前大部分胸腹主动脉瘤破裂的治疗选择血管腔内治疗，对于特殊部位动脉瘤的破裂（主要是腹腔干至肾上腹主动脉水平的腹主动脉瘤破裂）选择开放性手术治疗。

图6 胸腹主动脉瘤破裂处理

■ 选择开放性手术治疗的注意事项：

患者一旦决定进行手术干预，应采用大规模输血、扩容方案，尽可能辅以动脉导管进行血流动力学监测，保持收缩压在80-100mmHg之间，以降低因低血压导致心、脑损伤，降低术中及围手术期死亡率；

尽管超声心动图可以提供有效诊断的帮助，但在稳定出血和生命体征之间的平衡条件下，CTA的实施将有助于进一步治疗方案的确立。

开放性手术治疗难度大、顾虑多

目前最优治疗方案来了！

开放性手术治疗可以针对所有主动脉瘤破裂患者，但由于其对手术团队的专业性要求过高、死亡率居高不下（35%-50%）及手术相关并发症棘手，很多医疗单位望而却步。

而腹主动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）的发展为这类病人带来了机会，王晓龙教授指出，目前EVAR技术是胸腹主动脉瘤破裂最优的治疗方案，腔内修复动脉瘤会使患者30天围手术期的生存率提高了20％！

1、什么是EVAR？

EVAR手术是通过股动脉，应用特制的输送装置导入覆膜血管支架，将支架固定于正常段的腹主动脉壁，隔离高压动脉血流与腹主动脉瘤壁，从而达到治疗目的。

与传统开放手术相比，EVAR具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，尤其适用于高危腹主动脉瘤患者。

2、EVAR适应证

选用EVAR的适应证包括解剖学适应证和形态学适应证两类：

（1）EVAR解剖学适应证

髂动脉/股动脉入路（至少7—8mm），近端正常的瘤颈长度>15mm；远端锚定区长度最好>20mm，主动脉颈角<45（AneuRx）-<60"（Talent）；

（2）EVAR形态学适应证（至少符合下列中的一条）

动脉瘤直径>5cm，动脉瘤大小4-5cm，最近6个月中增大0.5cm.动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍。

图7 EVAR技术的适应证示意图

3、EVAR注意事项

EVAR存在内漏并发症（包括I型附着部内漏和I型返流性内漏），需要定期复查；

如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行开放性手术。

EVAR治疗胸腹主动脉瘤破裂，

围术期管理不能忽略！

王晓龙教授强调，合理规范化的围手术期管理可以控制感染、保护脏器功能，有效提高EVAR救治的破裂主动脉患者中期生存率。

■ 围术期管理要点：

术中持续血压监测，控制血压在120/80mmHg以下；

术后应持续床旁心电监护至少24小时；

术后患者胃肠功能恢复即可进食，卧床至少24小时，此外需监测尿量、肾功能、警惕造影剂肾损害；

术后不必常规抗凝，但需密切关注足背动脉情况；

术中封堵髂内动脉，术后需注意盆腔组织脏器缺血的症状及体征；

及时处理术后并发症，包括腹腔间隔室综合征、胸腔积液（血）、心功能不全及感染等。

特别提醒：患者需在胸腹主动脉瘤术后2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年进行一次随访。

可疑胸腹主动脉瘤破裂患者的管理流程

最后，王晓龙教授对于可疑胸腹主动脉瘤破裂患者的管理流程进行如下总结：

图8 可疑胸腹主动脉瘤破裂患者的管理流程

对于可疑胸腹主动脉瘤破裂患者，首先应根据生命体征决定进行CTA检查还是介入手术室腹主动脉造影检查。

若检查确诊腹主动脉瘤破裂，进一步根据动脉瘤瘤颈情况进行不同术式的选择。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：小白

责任编辑：袁雪晴 章丽

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