特稿｜红斑狼疮、白癜风等为何难治？国内缺医少药如何破局

创刊20周年之际，国际学术期刊《自然·免疫学综述》（Nature Reviews Immunology）邀请做出突出贡献的科学家撰写了20篇文章，以此回顾过去20年免疫学领域的20项标志性进展。有两位来自中国的科学家，即董晨院士和邵峰院士的成果入选其中。

“中国的一些研究机构和课题组在免疫学领域的基础研究已经做得不错，但总的来说，体量还是有点小。”近日，在2021上海国际生物医药产业周期间，中国科学院院士、上海市免疫治疗创新研究院院长、上海交通大学医学院教授、清华大学医学院教授董晨在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时如是表示。 

中国科学院院士、上海市免疫治疗创新研究院院长、上海交通大学医学院教授、清华大学医学院教授董晨

正如此前在多个场合的呼吁，董晨再次强调将基础研究和临床转化深度结合。“临床方面也是有一批真正的医师科学家愿意利用临床样本做一些研究，基础研究和临床这两方面我觉得都有比较大的进步，但是两者结合得不够。” 

董晨将其于去年牵头创立的上海市免疫治疗创新研究院称之为“试验田”，“想要在这方面有一些突破，希望最后能够形成这样一个研究机构，大家在同一个屋檐下，能够一起交流，一起合作。”

在当天的自身免疫及炎症性疾病药物研发新趋势论坛上，包括董晨在内的多位科学家、临床医生和制药界人士就自身免疫及炎症性疾病探讨国内这一领域的过去、现状和未来。“在过去几十年中，虽然红斑狼疮的临床治疗有了很大的进展，但是也面临非常多的挑战，目前所用的现有药物，基本上都是一些非特异性的免疫抑制药物。”上海市自身免疫性疾病临床医学中心主任、上海市风湿病学研究所所长沈南谈到。

上海市自身免疫性疾病临床医学中心主任、上海市风湿病学研究所所长沈南

沈南是长期从事系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的发病机理研究的权威专家，他认为红斑狼疮的免疫学特征覆盖了整个免疫学，在此类的疾病研究中极具代表性。但他仍坦言，目前对于狼疮的药物治疗还处于一个很早期的阶段，“还没有到一个真正的类似于精准治疗的阶段，所以狼疮的治疗还是有很大的挑战。”

值得关注的是，尽管自身免疫性疾病是仅次于肿瘤的全球第二大用药市场，但中国自身免疫性疾病药品规模及用药结构均与全球有较大差别。“我们公司一开始就聚焦在自身免疫性疾病领域，那时候这么说别人听不懂，你这是什么样的一个定位？”瑞石生物联合创始人及首席执行官王敏在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，时至今日，越来越多的人和公司朝着这一方向，“所以还挺欣慰的。”

瑞石生物联合创始人及首席执行官王敏

瑞石生物是国内医药巨头恒瑞医药孵化设立的创新生物医药企业，目前旗下JAK抑制剂 SHR0302（口服及外用软膏两个剂型）分别在溃疡性结肠炎、克罗恩病、特应性皮炎、斑秃、白癜风等多个疾病领域开展临床研究，进展最快的两个研究已进入临床三期。同样位于张江核心区的新药研发实验室也已经投入使用，国际水准的团队正专注于创新研发中。

而恒瑞医药高级副总经理及全球研发总裁张连山在当天的论坛上也就自身免疫性疾病领域的市场抛出一问。此前兴业证券的一份报告曾指出，2020年，全球销售额前100药品合计销售规模约3558亿美元，自身免疫及炎症类药物位列第二，销售规模约为940亿美元，占比26.4%。但中国在2019年时整体市场规模约为24亿美元。“中国存在这么大的一个差别，原因在什么地方？”

国内仍缺医少药

人类免疫系统是一个极其复杂的网络，功能多样的细胞表达出广泛的受体，它们共同作用，以此响应感染、消除癌前细胞，并维持代谢健康。这种微妙的免疫反应一旦遭到破坏，通常会对我们的生命造成程度不一的影响。 

英国牛津大学免疫学教授Lars Fugger等人去年在顶级学术期刊《细胞》（Cell）上发表了一篇观点性文章，阐述了开发自身免疫性疾病疗法所面临的挑战、进展及展望。他们在文章中写道，上述免疫系统即使在区分入侵病原体和宿主的能力上发生细微的变化，也会导致一系列自身免疫性疾病。

事实上，自身免疫疾病影响了大约5%-8%的世界人口，给患者带来了巨大的痛苦，同时也代表了一个重大的全球社会经济问题。1999年，自身免疫性疾病也已经被世界卫生组织列为继心血管疾病、癌症后危险人类健康的第三大杀手。

“自身免疫性疾病现在可以扩展至一个新的范围，它其实是一类免疫介导的炎症性疾病（IMID），在早期的时候大家想到的就是类风湿性关节炎（RA）等，现在其实是很广的。”王敏表示。 

Lars Fugger等人在上述文章中总结，实际上，目前研究人员已经描述了80多种自身免疫性疾病，这些疾病包括全身性的，比如系统性红斑狼疮，其会影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统；也包括器官性的，比如1型糖尿病，其主要影响机体的胰腺健康。大多数自身免疫及炎症性疾病为慢性疾病，也是致残和死亡的主要原因之一。

海军军医大学附属长征医院大内科主任兼风湿免疫科主任、清华大学临床医学院常务副院长徐沪济以风湿免疫病首先谈及，“大家对风湿免疫病目前还并不一定非常了解。”他举例，“我们到东北去，相关主管部门的领导也会说欢迎你们来讲风湿免疫病，因为风湿免疫病在东北特别多，我们一听就知道他对风湿免疫病的概念不是很清楚，因为风湿免疫病并不是一个会受风寒影响的病。”

徐沪济是国内外知名的风湿免疫专家，我国风湿免疫界的领军人物之一，其创建了海军军医大学附属长征医院风湿免疫科，将科室发展成为我国风湿免疫病疑难杂症专病中心之一，全球最大规模的强直性脊柱炎专病中心。国产生物类似药、信达生物自主研发的重组人抗肿瘤坏死因子-α单抗IBI303的临床试验即由徐沪济牵头完成。

该药物的Ⅲ期临床研究于2019年发表于在国际知名期刊《柳叶刀·风湿病学》（The Lancet Rheumatology），并获得杂志封面推荐，并获国际顶级风湿病学教授德克萨斯西南医学中心Stanley Cohen教授撰写评述推荐。徐沪济提到，“生物类似药也可以发在柳叶刀的子刊里，说明这个药物还是得到非常大的重视，也希望我们更多的老百姓能用得到便宜的药物。”

所谓的生物类似药是一般指在质量、安全性和有效性方面与已获准注册的原研药具有相似性的治疗用生物制品。IBI303对应的原研药就是全球“药王”阿达木单抗（修美乐）。阿达木单抗是艾伯维研发的全球首个获批的全人源抗肿瘤坏死因子（TNF-α）单抗，对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩氏病等多种自身免疫性疾病都显示出显著的疗效。自2012年以92.65亿美元销售额首次问鼎全球药品冠军后，该药一直保持着高速的增长速度。

徐沪济谈到，尽管阿达木单抗让全球的风湿免疫科医生“扬眉吐气”，但国内的自身免疫性疾病领域仍处于需要“被教育”的阶段。“我们风湿免疫科医生非常少，我回国的时候全国的风湿免疫科医生只有3000多人，去年把做研究的学生等相关人员加起来没有超过1万人。”而全国有多少风湿免疫病病人？ “没有很好的流行病调查，只是毛估的数据8000多万，实际上都是不准确的数字，远远高于这个数字。”

“我们有上亿的风湿免疫病病人，只有1万名医生，这些病人到哪去了，基本上都去看电线杆了，这就是现状。”徐沪济表示。 

而从药物开发企业的角度来看，王敏谈到，“我们之所以一开始就专注于免疫炎症领域，主要看到了这的确还处于一个比较初期的阶段；从创新药开来来说，大家对于疾病认知还是有限的，尤其在中国这样一个大国，对于免疫疾病还是处于缺医少药阶段。”

解决新药研发瓶颈问题：致病机理

1897年，德国拜耳公司首次生产出阿司匹林 (Aspirin)，它迅速成为治疗风湿病的标准用药，迄今人类已消费约1万亿片阿司匹林。徐沪济提到，这是风湿免疫病近百年来药物治疗的起点。 

总体而言，目前免疫介导的炎症性疾病（IMID）的治疗包括两大目标，一是症状缓解和功能维持，二是延缓组织损害进程。上述兴业证券的报告指出，目前，治疗自身免疫病药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAIDs，阿司匹林、对乙酰氨基酚等）、甾体抗炎药（SAIDs，主要为糖皮质激素类药物）和传统改善病情抗风湿药（DMARDs，甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶等）三类。近十年来，则以细胞因子、受体和信号分子为治疗靶点的靶向生物制剂发展迅猛。

徐沪济将上述药物治疗概括为经历了三个里程碑的过程，“第一个就是症状治疗，有什么治什么；后来知道是免疫问题了，用激素等进行免疫学治疗，但是副作用非常大；现在我们进一步用靶向治疗，效果非常好。”在他看来，第四个里程碑的到来则要依托于这类疾病机制的解决。

免疫介导的炎症性疾病治疗策略时间表。图来自论文“Immune-mediated inflammatory disease therapeutics: past, present and future”。

Lars Fugger等人也提到，尽管详细的分子、免疫学、遗传学和临床研究都深入理解了诱发某些自身免疫性疾病的分子机制，但目前研究人员仍然并没有完全理解人类自身免疫性疾病的驱动子，包括环境因素和发病机制等。

沈南也谈到类似问题，最近几年当中有一些靶向药物的出现，包括针对T细胞的靶向药物，或者是针对B细胞清楚的一些药物。“但核心的问题还是在于，我们所有现在的药物，它所针对的免疫细胞的亚群相对来说还是非特异的。”同样，在治疗红斑狼疮时，“我们现在所用的一些免疫抑制的小分子药物，或者化合药物来进行免疫细胞干预，它所靶向的通路，也不是红斑狼疮特异性的。”

“我们要解决的核心，实际上是新药研发的一个瓶颈的问题，主要从发病机制研究上面解决源头上的一些很基础的问题。”沈南在机制探索方面已进行了多年的研究，就在今年1月，沈南等人在国际学术期刊《自然-通讯》（Nature Communications）发文，研究团队整合了表观遗传学、3D基因组学及CRISPR技术，率先将系统性红斑狼疮自身免疫性疾病风险遗传变异与病因联系起来，阐明了在狼疮发病关键通路中起重要调控作用的非编码RNA相关分子遗传学机制，为治疗提供了新方向和靶点。

免疫介导的炎症性疾病主要靶点。图来自论文“Immune-mediated inflammatory disease therapeutics: past, present and future”。

值得关注的是，今年3月，国家药监局宣布通过优先审评审批程序附条件批准荣昌生物泰它西普（商品名：泰爱）上市，可用于部分系统性红斑狼疮患者的治疗。荣昌生物称，泰它西普系双靶点生物药，靶向两类对B淋巴细胞发育至关重要的信号分子，即B淋巴细胞刺激因子（BLyS）和增殖诱导配体（APRIL），因此能够降低B细胞介导的自身免疫应答，达到治疗缓解自身免疫性疾病的目的。

尽管这一国产创新药为系统性红斑狼疮领域60余年来的第二款新药，但沈南提到了自身免疫及炎症性疾病药物研发的另一个关注点。沈南对澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者表示，“我们看到的数据还是蛮鼓舞人心的，那么在真实世界里的数据表现到底如何？这还是需要进一步去验证。”

由于患者需要长期使用药物，远期评估也尤为关键。沈南表示，“因为针对这种药，我们一般希望看到的不仅仅是短期疗效，而是长期对病人的内脏受累，包括他的长期愈后的一些终点的改变。”实际上，感染、肾脏受累及狼疮性脑病是中国系统性红斑狼疮患者的主要死亡原因。

在董晨看来，免疫学对人类医学未来的贡献仍然很大，大家越来越意识到很多疾病其实都跟免疫相关。“但是我们感兴趣的是，炎症它不是一种类型，它参与的细胞不太一样，它背后的机理机制不一样，所以必须对这种炎症有一个比较好的分析，你才能够对症下药，否则就用错了药。” 

董晨认为，基础科学、医学界和企业界的深入融合，或能带来疾病治疗的新突破。他谈到，目前即使在高校中，生命学院、基础医学院、药学院之间几乎都是独立的，更难以和高校以外的医院甚至企业界产生联系。“科学实际上是能够渗透到各个领域，比如说我们考虑临床的问题，它背后也有很多科学性，又比如企业做研发，它的科学基础在哪里？这个也有很多科学性。”

董晨同时谈到，既能做科研又能做临床的复合型人才在国内尤为缺乏。他建议，政府层面可以给予支持，设立一些新型研发机构，“比如医生花20%的时间在研究所，科学家花20%的时间在研究所，大家能够把自己的时间、精力和专业拿出来放到同一个篮子里，集体攻关去解决产业界或者临床界非常重要的问题。”

他谈到，希望上海市免疫治疗创新研究院这样的“试验田”能帮助医院成为真正的研究型医院。该研究院经上海市人民政府批准设立，由上海市人民政府和上海交通大学共同建设，依托上海交通大学医学院及其附属仁济医院进行系统性建设。“主要聚焦传染性疾病和疫苗、自身免疫与炎症疾病、移植与肿瘤免疫三大重点研发方向和应用领域。”

“很多人提到研究型的医院，好像只是指做临床试验的医院，其实不是这样。如果医院只是做临床试验，而没有利用样本进行研究的话，就不能成为研究型的医院，我觉得研究型医院比较鲜明的特色就是医生要会做科研。”

制药界或将掀起一个新的浪潮

从全球角度来看，自身免疫及炎症性疾病显然是一个巨大的市场，国内市场又将在何时迎来真正的飞跃？

王敏对未来有着坚定的信心。尽管从目前来看，“中国这样的一个大国里头，认知层次还是比较多的，尤其是在二线三线城市，对我们谈到的自身免疫疾病的认知还是有很大的不足。”但她同时提及，“我觉得自免领域今后肯定会热起来，越没有得到临床满足的疾病领域越有需求，它不像心血管疾病、肿瘤等领域，已经有过热潮。”

在热潮来临之前，国内又有哪些挑战摆在面前？徐沪济谈到，第一个正如上文谈到是国内医生少，第二个则是病人甚至一些医生的认知不足。“所以我们花了非常大的精力，希望能够使得中国的风湿免疫科做大。”

2019年10月，国家卫健委办公厅印发了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》。当时通知中提到，具备条件的综合医院要按照要求，加强对风湿免疫科的建设和管理，不断提高风湿免疫疾病诊疗水平。目前条件尚不能达到要求的综合医院，要加强对风湿免疫科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的风湿免疫科。

“如果我们医生增多了，病人教育水平提高了，我相信会使得我们药物使用的渗透率会高很多。”徐沪济还举例谈到一个非常明显的现象，国外类风湿性关节炎的生物制剂使用量远远超过强直性脊柱炎，但在中国是完全相反的。“最大的原因是，中国强直性脊柱炎的患病群体基本是青壮年，所以只要得病家庭都会尽力支持，但类风湿性关节炎患者群体主要是中老年妇女，她觉得能不治就不治，不要花这个钱，所以还有很多的社会因素。”

徐沪济同时谈及，“我们在培养医生的时候也讲到，医生必须具有人文情怀才能做好，不是说专家门诊两三分钟就能把一个病人看好，这肯定看不好。”

类似的社会因素也在一定程度上影响了国内的用药结构，即使用需注射且价格更为高昂的生物制剂比例还很小。董晨提到，中国人民生活水平的提高也是最近二三十年，“只有生活水平提高了，不管是社会还是家庭，才有财力能够对一些慢性疾病用相对比较贵的药物来进行治疗。”他认为，“对于绝大多数病人，应该通过一个相对来说比较低廉价格的药物来解决他们的医疗问题，但对于疑难的病症，我们应该鼓励创新的药企，能够给他们一些回报，让他们开发创新的药来解决现在还不能解决的问题。”

董晨于2005年在国际学术期刊《自然-免疫学》（Nature Immunology）发文，他与CaseyT Weaver教授共同发现一类新型辅助性T细胞——Th17细胞，这一发现打破了免疫学家二十多年来对辅助性T细胞只有Th1和Th2两类的认知，也成为了制药界的新关注点。

2015年，董晨创办了苏州鑫康合生物医药科技有限公司，目前研发管线包括IL-17A/F单抗和IL-25抗体，其中IL-17A/F单抗和IL-25抗体均为国内首创，后者还是全球第一个进入临床试验。“主要是想把我们研究多年的一些靶点能够真正转化到临床，然后在我们的科学的指导下寻找合适的临床疾病来进行治疗，希望能够解决一些临床还没有解决的问题。”

沈南则提到了生物制剂在临床上使用的依从性问题。“病人往往需要一个非常快的改善的反馈，但很多的生物制剂，比如实际上给红斑狼疮病人带来的短期改善并不明显，但是从它长远的器官损伤的保护来看，国外现在的一些研究显示确实是有效的。”他也类似提到，“中国现在的医生的认识程度，包括病人的教育程度，还不太能够认识到这个问题，你告诉他这个药对10年以后心血管并发症等的发生率会起到明显下降的作用，一些医生和病人都还不能够完全接受。”

沈南认为，另外一个角度来看，国家层面应提供所谓的卫生经济学数据。“一个慢病对一个人的整体经济负担实际上是很大的，但如果你给他早期使用生物制剂的话，防止他内脏受累的话，例如狼疮病人不需要因为肾炎做透析的话，他的获益确实是存在的，所以我觉得这方面也值得我们来提高。”

自身免疫性疾病治疗策略。图来自论文“Challenges, Progress, and Prospects of Developing Therapies to Treat Autoimmune Diseases”。

在王敏看来，企业面临的挑战在于，“第一中国的诊断率是低的，所以这块需要很多的教育，一方面要靠现在上市的产品，另一方面要靠我们做临床实验的时候。”而对于像瑞石生物这样在自身免疫性疾病药物领域还有着“出海”雄心的制药公司来说，挑战还在于，“现在人家比我们走在前面很多了，我们要跟上去的话就要更新的一些产品。”

王敏还谈到另一大挑战，“自身免疫性疾病是慢性疾病，所以它的安全性要求很高，这些药不光是有效，而且还要足够安全才能够真正地打开市场。”她坦言，对于企业来说，只有拿到安全性和有效性俱佳的产品，才能有胜出的机会。

沈南还认为，近几年大热的肿瘤免疫治疗会在一定程度上促进自身免疫性疾病的研究进展。“在肿瘤免疫治疗方面，通过增强免疫效应在一些肿瘤上已经取得很好的疗效；那么反过来，靶向免疫通路的大分子和小分子药物，对免疫过度活化的、这么多年来慢性的持续性的没有进展的这些免疫性疾病，意味着未来用一样的办法和路径，应该也会支持取得好的效果。”

他总结道，“未来不管大分子药物还是小分子药物，针对免疫通路的这些药物，可能在自身免疫整个的研究会有一个革命性的改变，这就意味着将来工业界制药界会兴起一个很大的新浪潮。”

沈南同时提到一点，“用免疫增强的药物治疗肿瘤，实际上要看到一个问题，现在已经会出来一种所谓‘人造’的自身免疫病了。”他进一步解释道，“目前用的是刺激免疫系统的一些药物，如果有一些个体的遗传背景是带有自免易感基因的，在肿瘤治疗的过程当中，有很大机会会出现自身免疫疾病，我们在临床上已经观察到了肿瘤免疫增强治疗所致的自身免疫病发生。值得在未来药物研发特别关注这一问题。