陕西绥德产妇死亡事件调查：省卫计委支持诊疗无明显过错结论

陕西绥德县人贺云莉（化名）身份证显示今年39岁，但她实际只有35岁，她的生命也定格在了这一年。

7月13日，贺云莉在绥德县医院顺产二胎一个多小时后大出血，最终因抢救无效死于产房。

随后，因有陕西当地媒体在报道中称“产妇大出血时，医护人员玩手机”这一细节，贺云莉之死引发广泛关注。

7月25日，绥德县卫生局在官网发布“关于产妇贺某某死亡相关情况的说明”（简称“情况说明”）称，市县专家组调查认为，产妇死亡原因是羊水栓塞，医务人员在诊疗救治过程中无明显过错。

“情况说明”还称，所谓“医护人员玩手机”，实为护士站的医护人员在手机上查看讨论医院综合办公平台（APP）发布的工作相关内容，且是在医护人员用手机查看讨论相关内容一个小时后，产妇才出现大出血状况。

贺云莉的家属指责，贺分娩后在待产室留观期间，没有一个医生和助产士在旁，因此家属才多次跑向护士站求助。

院方则反复强调，当时待产室内有助产士值守，且一直和产妇在一起。

澎湃新闻希望接触医院所称当时在待产室内的两名助产士，但无论是医院还是助产士，均拒绝了采访。

8月3日，榆林市卫计局副局长高治中告诉澎湃新闻，榆林市的专家组到绥德县医院调查产妇贺云莉死亡事件时，查阅了事发当天绥德县医院妇产科护士、助产士的交接班记录，助产士为产妇贺云莉检查时的登记记录，以及当天所有的视频监控，最终认定事发时段待产室内有医护人员值守。

贺云莉的家属不服上述“情况说明”的另一个理由是，上述“市县专家组”从未找家属了解过情况，“只听了医院的一面之词，如此作出的调查公正吗？”

对此，高治中回应称，“考虑到死者家属情绪激动，两级专家组只向医院查阅了病历，并访谈了当事医生，没有找死者家属了解情况”。

陕西省卫计委给澎湃新闻的回函中称，该委专家组主要是从医疗管理方面了解医院在产妇诊断、救治等方面是否处置得当，而不是去对事件的责任进行认定，且该纠纷已进入司法程序，所以工作组没有找产妇家属了解相关情况，也没有了解事件发生后患者家属干扰医院正常医疗秩序等情况。

陕西省卫计委还表示，根据相关法律法规的规定，医疗纠纷的最终结论，需由医疗事故技术鉴定或者司法鉴定程序作出。

产妇顺产后死了

绥德县医院是当地一所二级甲等医院，其前身为1940年3月成立的绥德专署卫生所。医院目前有两个相邻的院区，其妇产科病房在新落成的住院部大楼上。

7月13日早上8时，待产的贺云莉住入县医院妇产科，住院号95706。“入院后自然临产，产程进展顺利。”

根据绥德县卫生局公布的“情况说明”，贺云莉7月13日15:39分娩后，于16:10进入待产室，由助产士进行观察。

贺云莉的大姑姐（北方部分地区对丈夫的姐姐的称呼）许亚红、贺云莉的母亲称她们当时一直在待产室内照顾产妇。

许亚红近日对澎湃新闻回忆说，当天16点左右，贺云莉说肚子不舒服，家属发现其下体持续出血。

她说，她去医生办公室叫了贺的主治医生、妇产科副主任医师周嫱两次，贺的母亲去护士站找了三次医护人员，期间，只是有护士来给男婴打了两针疫苗，但一直没人来给贺云莉检查治疗。

许亚红说，16点多她第一次去叫周嫱时，周和几位医生正在吃饭。据许亚红转述，周嫱说出血是正常现象，产妇太娇气了，让家属换换卫生纸就行了。周嫱没来待产室给产妇检查。

许亚红回来把贺云莉说了一通，让贺坚强些。但贺下体仍持续出血，卫生纸用了一包又一包。

快17点的时候，许亚红称，实在等不了，又去了医生办公室找周嫱：“我们产妇快不行了，你还不过来看看？”

许亚红称，在她说了一些难听的话之后，周嫱才来到待产室给贺云莉检查，并按压其肚子。随后，周嫱跟家属说，需要打宫缩素。

许亚红让等在待产室外的贺云莉丈夫许亚轮赶紧去交钱。但打了宫缩素后，贺云莉的出血量越来越多。

17:30左右，贺云莉再次被推入产房，开始抢救，但最终因抢救无效死亡。

为核实家属上述说法，澎湃新闻通过拨打周嫱的手机、发送短信，表达采访意愿，均未获回应；后请绥德县医院医务科科长冯伟代为转达采访意愿，周嫱还是拒绝接受采访。

绥德县卫生局后来公布的《关于产妇贺某某死亡相关情况的说明》中，简述了贺云莉的抢救过程：

16:40，宫缩可，阴道出血约100ml，血压128/76mmHg。

17:20，查体，阴道出血量多，有凝血块，阴道出血量约800ml，立即对症治疗，给予心电监护、吸氧、并急配血，启动应急救治程序，通知相关人员到场抢救，请上级医院会诊，向家属告知病危。

18:30，患者呼吸困难，心率增快，血压80/50mmHg，考虑有羊水栓塞可能，再次给相应治疗。

19:06，患者心跳、呼吸停止，对症抢救后于19:20心跳恢复，心率101次/分，氧饱和度93-94，继续对症抢救。

20:46，心跳突然二次停止，经全力抢救无效于21:20分死亡。

广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、中山大学孙逸仙纪念医院妇产科围产专科主任医师王蕴慧告诉澎湃新闻，“产后一个小时出血100毫升，（这个）出血量偏多了一点，但不是大量或凶猛出血，但还是偏多了一点。应该加强宫缩，注意观察，纠正（产妇）全身情况。一般是先注射缩宫素（澎湃新闻注：有时被称为宫缩素），然后继续观察患者的情况。如果没有改善，还是继续出血，就需要在产房内给患者检查子宫宫颈及阴道，看是否有裂伤。”

王蕴慧解释说，在妇产科，产妇产后会使用“产妇臀巾”。 “产妇臀巾”也称产妇计血量垫。根据“产妇臀巾”重量的变化，来确定产妇的出血量，比如增加1.05克重量，就意味着出血量1毫升左右。产妇产后2个小时内，出血量总计超过500毫升，即可诊断为大出血，需要进行抢救。

“看手机”的原因

贺云莉死之后，陕西当地有媒体7月23日报道称：医院监控显示，妇产科医生护士在产妇大出血的过程中，聚在一起说说笑笑玩手机，对家属的求救无动于衷。

该报道中写道，绥德县医院妇产科的监控视频显示，当天16时21分、16时31分，患者家属来到护士站，当时几名医护人员正聚在一起说说笑笑地看手机，对家属的请求没有做出反应。

视频画面显示，7月13日16：21，贺云莉的母亲来到护士站，与护士短暂交流后离开。  视频截图

贺云莉家属向澎湃新闻提供的三段监控视频显示，一名穿绿色短袖的妇女分别在7月13日16:21、16:31、17:16（均为监控画面时间），三次来到护士站，与在场护士简单交流后离开。16:32的视频画面则显示，一名男医生不时划动手机屏幕，并与周围护士交谈、大笑。

许亚红说，视频中穿绿色短袖的妇女就是贺云莉的母亲，当时她是去护士站找医护人员求助。

7月25日，绥德县卫生局在官网发布的“情况说明”中写道，根据深入调查，绥德县医院实行手机办公，护士工作站医护人员16:21当时在手机上查看讨论的，是医院综合办公平台上发布的“专业技术人员公需科目学习培训”和“北京眼科专家来院坐诊”等内容。产妇病情发生变化是在17:20后。产妇分娩后，由助产士一直在待产室观察和治疗，当时产妇情况良好，无异常发生。

7月27日，绥德县医院妇产科一位工作人员展示事发当天“综合办公”APP发布的两条通知。

7月27日，绥德县医院医务科科长冯伟向澎湃新闻解释，视频画面中，产妇家属来护士站时，医护人员正聚集在一起，是在通过手机看医院下发的两个通知，而非在玩手机。

冯伟说，绥德县医院使用了一个名为“综合办公”的手机APP，医院的很多通知都通过该APP下发。事发当天9点左右，医院刚下发了两个通知。

澎湃新闻在绥德县医院妇产科多位医生的手机上看到了该软件。打开该软件，可以看到多个公告。其中，7月13日的两条公告标注时间为当天上午8:13和9:03。两条公告的内容分别为《2016年度公需科目培训的有关通知》和《医讯：7月16日上午北京眼科专家高付林来我院坐诊，请大家相互转告，积极宣传》。

监控视频中用手划手机屏幕的男医生，是绥德县医院妇产科主任医师马书得。7月27日下午，他向澎湃新闻讲述为何当时众人围在他周围看手机并大笑。

“我当时在这儿坐着（注：指护士站的一个台子），旁边这儿坐一个人，这儿也坐一个人，就看我们那个（软件）平台。我55岁了，眼花了嘛，我手机上的打不开。”马书得说。

护士站一名护士接着解释说，当天该医院下发了一个“中级和初级人员”的照片，马书得看不见，让别人给他指。

冯伟还强调，视频截屏的时间是当天16点多，而贺云莉发生大出血等情况是在17:20之后。

待产室内有无助产士

贺云莉的大姑姐许亚红一直强调，事发当天，待产室内除了贺云莉母子以及许亚红和贺的母亲，再无他人。

绥德县医院医务科科长冯伟和该院妇产科主任马书得则反复表示，当天下午，助产士一直在待产室内，和产妇待在一起。

7月27日下午，冯、马二人带领澎湃新闻来到事发的妇产科楼层。

澎湃新闻在现场看到，涉事产房和待产室的房间相连，只隔了一道门。里间是产房，外间是待产室。产房内有多张产床，待产室内放着三张待产床，靠近门口的位置放着一张办公桌和三四把椅子。

马书得说，正对门口的那张产床，就是贺云莉当时使用的。“助产士就不出待产室的门。那天有助产士一直在待产室里。”

马书得解释，平时助产士就在待产室的办公桌那里坐着，产妇分娩、产后两小时的留观，都由她们负责。留观结束后，产妇会被转移到病房，由待产室外护士站的护士负责。

冯伟补充称，如果留观中产妇出现异常情况，助产士会通知主治医生。绥德县医院妇产科共有8名助产士。

冯伟再次向澎湃新闻强调，事发当天下午，待产室内一直有助产士在。当时在待产室内值守的助产士是蒲朝和曹媛。蒲朝有正式编制，而曹媛是医院聘用的。两人都工作多年，经验丰富。

澎湃新闻向冯伟表示，希望能通过医院安排当面采访曹媛和蒲朝。冯伟以不便安排为由拒绝。

澎湃新闻分别拨打了蒲朝和曹媛的个人手机，并发送短信，表达采访意愿。

蒲朝在电话中向澎湃新闻表示，“这些情况，我们都跟院长、各级领导和专家都说过了，你如果要了解情况，找他们吧。我们不方便回答。”

曹媛的手机未接通，她也未回复澎湃新闻的短信。

7月27日-28日，澎湃新闻多次到事发的妇产科楼层的护士站、医生办公室，询问护士、医生，希望能当面采访曹媛、蒲朝。多位护士、医生表示，曹媛、蒲朝都请假了，没来上班。

对于冯伟和马书得所称“事发时段，待产室内一直有助产士在”的说法，许亚红不认同。她说，“如果待产室内有医护人员，为什么我和产妇的母亲要一次次往外边跑，一次次到护士站，到医生办公室找人？”

澎湃新闻希望查阅妇产科在事发当天的护士、助产士值班记录，但冯伟及护士站工作人员拒绝了，称“需要院长批准”。绥德县医院院长刘军委随后以“医院已经接受过澎湃新闻采访，采访已经结束”为由，予以拒绝。

马书得还告诉澎湃新闻，产妇产后15分钟以及此后每隔30分钟，助产士就要为产妇检查一次，并进行登记，“这是国家规定的。”

那么，贺云莉的产后留观登记表上填写了什么信息？冯伟表示，贺云莉的病历已在家属的要求下，由警方封存。所以，其登记表上的信息暂时看不到。

7月31日上午，贺云莉丈夫许亚轮的二哥许林（化名）向澎湃新闻表示，事发绥德县医院妇产科楼层仅有一个监控，拍摄区域为护士站及单侧走廊，但待产室门口或待产室内，以及医生办公室门口，均为监控盲区。

8月3日上午，榆林市卫计局主管医疗机构的副局长高治中在办公室告诉澎湃新闻，对于事发时段待产室内有没有医护人员，专家们查阅了事发当天绥德县医院妇产科护士、助产士等人的交接班记录，以及助产士为产妇贺云莉检查时的登记记录，以及当天所有的视频监控。

高治中说，最终，专家组认定，事发时段，待产室内有医护人员值守。

赔偿金额分歧大

绥德县卫生局发布的上述“情况说明”中写道，贺云莉死亡后，家属随即召集30多人迅速将产科围拢，讨要说法，拒不搬离尸体，限制救治医护人员的人身自由，直到次日凌晨1时30分在绥德公安干警的劝说下才放行。7月14日19时，在公安机关的协助下将尸体搬离产房。

冯伟补充称：“家属里的成年人辱骂过我们，抱过田副院长的腿，抱过院长的腿，不让走。7月13号晚上，死者的大儿子、那个娃娃撵过来，给了田副院长两捶，再就没了。打在田副院长的肩膀上，我们田副院长也就受了，毕竟是个娃娃。好在一点，他们家属中的大人，没有这种行为。凡是打砸、砸东西这种行为，都是娃娃。所以，派出所民警过来教育一下。他是未成年人，13岁了。”

7月27日下午，绥德县医院妇产科一位护士向澎湃新闻展示照片，称贺云莉的大儿子曾在一天内连续三次持短棍来妇产科打砸，敲碎门玻璃、文件柜玻璃，以及妇产科护士站的花盆，“连续来了两三天，此后没有再来过。”

妇产科一位护士提供的现场照片显示，一个头上系着长长白布条、身穿白衣的少年手持短棍，出现在妇产科。现场多个文件夹散落在地，有椅子被推翻，一个着警服样制服的男子站在一侧。

7月27日下午，绥德县医院妇产科工作人员展示死者12周岁大儿子持短棍来科室打砸时的情形。

许林承认，贺云莉去世后，其12周岁的大儿子曾穿着白色的孝服到医院妇产科，推翻凳子，砸碎妇产科医生办公室门上的玻璃、文件柜的玻璃，还在该医院大门外摆放过白色的布幅。

许林表示，这并非大人的教唆，而是孩子个人所为。家人都知道医闹违法，也不能解决问题，所以都极力避免过激行为。他很担心孩子再去闹，现在每天都看着他。

冯伟告诉澎湃新闻，7月16日，绥德县卫生局副局长李小平参加了医院跟家属的沟通会，患者家属认为是医院救治不当等一系列原因造成患者死亡，所以，要跟医院讨个说法。

当天，双方达成调解意向。

绥德县第三方调解委员会组织调解了两次，分别在7月18日和20日。冯伟参加了这两次调解沟通会。

冯伟称，第一次调解，患方咨询律师后，索要370多万元赔偿。其中，两个娃娃的精神抚慰金各100万，婚房储备金100万元。

第二次调解，绥德县医院在咨询法律顾问后，按照贺云莉等人的农村户口计算出来的赔偿金额是30多万元。但家属提出来要按城市户口计算，这样赔偿金额差2倍多。

许林向澎湃新闻表示，接到调解委员会的电话后，自己也表态希望尽快把事情解决，把后事办了，“让家里人不要再哭哭啼啼”。

许林称，调解时，医院拿来了赔偿单——38万多元，但他要求按城市户口调解，因为许亚轮一家一直在县城生活。如果按城市户口计算，最终赔偿额约95万元，“为什么不能按城市户口调解，难道农村人的命不是命？”

冯伟则称，绥德县医院的法律顾问告诉医院的负责人，如果为了处理这件事，勉强答应患方的要求，以平息事态，那么包括省级纪检部门都会追究公有资产流失问题。因为绥德县医院不是私立医院，而是公立医院。

彼此互不相让，第三方调解就此中断。

许林说，家属真正的目的不是要赔偿，“我就是要它认责任”。

省卫计委工作组的职责

7月25日，绥德县卫生局官网发布的“关于产妇贺某某死亡相关情况的说明”称，23日，经市县专家组调查后，“认为产妇死亡原因是羊水栓塞，医务人员在诊疗救治过程中无明显过错”。

对于“医务人员在诊疗救治过程中无明显过错”的说法，冯伟向澎湃新闻解释说，无明显过错，就是“无过错”。但严格意义上，该结果不是医疗鉴定，而是行政部门通过专家的研判得出的结论。

但家属不服绥德县卫生局发布的“情况说明”。

7月27日上午，贺云莉的丈夫许亚轮来到绥德县卫生局副局长蔡鸿飞办公室，递交一份书面材料，质疑前述情况说明“只听了医院的一面之词，如此作出的调查公正吗”。

许亚轮要求，绥德县卫生局应出示市县专家组的认定结果，并解释发布前述相关情况说明的依据，否则，绥德县卫生局就撤回这一情况说明，并向家属致歉。

对此，榆林市卫计局分管医疗机构的副局长高治中回应称，专家组到绥德县医院调查产妇贺云莉死亡事件时，“考虑到死者家属情绪激动，两级专家组只向医院查阅了病历，并访谈了当事医生，没有找死者家属了解情况”。

实际上，在7月23日的榆林市县专家研判会议会后，第二天陕西省卫计委的工作组就抵达了。

据冯伟介绍，省里来的专家组分为“医疗组”和“管理组”，从医疗和行政管理两个方面，分别对该医疗事件进行调研。

陕西省卫计委回函澎湃新闻称，工作组根据了解的情况，基本支持市县两级的调查结论。

但陕西省卫计委的回函强调，该委工作组主要是从医疗管理方面了解医院在产妇诊断、救治等方面是否处置得当，加快推进医疗纠纷第三方调解，促进事件公平公正的处理，而不是去对事件的责任进行认定。“因为该纠纷已进入司法程序，所以，工作组没有找产妇家属了解相关情况，也没有了解事件发生后患者家属干扰医院正常医疗秩序等情况。”

陕西省卫计委还表示，根据相关法律法规的规定，医疗纠纷的最终结论需由医疗事故技术鉴定或者司法鉴定程序作出。

高治中表示，由于死者家属暂不同意尸检或医疗鉴定，建议绥德县医院尝试单方面提起医疗鉴定，通过目前既有的病历等资料，向第三方机构申请对诊疗全过程进行鉴定。