三叉神经痛需要手术吗？

三叉神经痛号称“天下第一痛”，从医以来遇到许多三叉神经痛患者疼痛难忍，不敢吃饭，不敢刷牙，有痛得在床上打滚的，有痛得精神抑郁的，甚至有痛不欲生的。他们都有一个愿望，希望一刀下去，立马解除疼痛。作为神经外科医生，当然希望能用自己的医学技术为病人解除痛苦。但是并非所有的三叉神经痛患者需要行手术治疗，只有那些“接受正规药物治疗无效的顽固性三叉神经痛，或药物治疗不能耐受者”才需要接受手术治疗。

我所遇到这些要求手术的病人中，几乎所有的人都会说“我们曾经吃过药，有效，但是现在不行了······” 实际上，他们中有相当一部分病人没有正规服药，而是把治疗三叉神经痛的药当作“止痛药”来吃，疼痛发作的时候吃上一颗，甚至几颗；不痛的时候就停药不吃了；有的会坚持吃一段时间，但是因为害怕副作用而提前停药；也有一些患者吃药的剂量不够，就断定自己吃药已经没有效果了。

三叉神经痛患者药物治疗不正规是非常普遍的现象， 在这里，我希望能让患者知道，三叉神经痛正规治疗应当是什么样的，大致在什么样的情况下，可以接受手术治疗。

在治疗三叉神经痛之前，我们首先需要知道引起三叉神经痛的病因。按照病因三叉神经痛可分为原发性和继发性二大类。先说“继发性三叉神经痛”，顾名思义，就是继发于某种明确的病理因素，又称症状性三叉神经痛，这些病理因素包括三叉神经根附近的各种病变，如肿瘤、炎症、血管瘤等。

临床上将那些找不到确切病因的三叉神经痛称之为原发性三叉神经痛。但是随着科学的发展，目前大部分所谓“原发性三叉神经痛”的病因也找到了，就是在三叉神经从脑桥发出的根部，被局部的小血管压迫刺激，造成了三叉神经的异常兴奋，这个痛觉神经一兴奋，它就发放痛觉信号，向患者大脑报告“这里有痛”--患者就觉得脸上有如刀切火燎一般。（图1）

图1 头颅MRI揭示原发性三叉神经痛病因：血管（红色）压迫三叉神经（黄色）导致疼痛。

既然三叉神经痛分为原发和继发两种，那么在治疗前均应常规行影像学检查（头颅CT或MRI），以搞清楚所患的三叉神经痛究竟属于哪一种，因为两者在治疗上有重要的差别。对于继发性三叉神经痛，需要根据不同的病因采取相应的治疗，只有去除了致病因素，才能从根本上解决三叉神经痛的问题。对于原发性三叉神经痛，临床中首选药物治疗，通常选用卡马西平。卡马西平治疗原发性三叉神经痛疗效确切，但是在临床中经常遇到患者在服用卡马西平时不正规，导致治疗失败。服用卡马西平需要注意几点：一是要从小剂量开始逐渐加药，直至疼痛缓解；二是建议长期服药，因为血管压迫是长期存在的，因此药物也要长期服用。当然疼痛缓解一段时间后可以减量，即服用最小有效剂量长期维持。三是要注意其严重并发症，主要是白细胞减少症。一部分患者长期服用较小的剂量就能得到良好的控制。也有一部分患者服用一段时间后，药物的效果会减弱，这个时候需要增加药物剂量，增加的药物剂量不能超过最大耐受剂量。对于卡马西平治疗效果减弱或不能耐受其副作用的患者，可以考虑使用其它药物，如奥卡西平、巴氯芬、加巴喷丁等药物，可以单独或联合使用，以提高疗效，减少药物副作用。

尽管三叉神经痛初始药物治疗的效果非常好，但是最终大约有75%的病例药物治疗无效，需要接受手术治疗。对于这些真正“接受正规药物治疗无效”的患者，也不必恐惧，现代医学技术的发展已经为我们提供了多种疗效确切、安全可靠的治疗方法，包括微血管减压术、经皮神经根切断术或立体定向放射治疗等，可以根据患者的具体情况选择采用。其中微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方式，术后疼痛完全缓解率大于90%，对于无明显禁忌的患者可以优先考虑。（图2）

图2 三叉神经痛微血管减压术示意图

在这里，我呼吁：作为患者，要有基本的科学态度，不要病急乱投医，更不要对医疗有不切实际的期望。要遵循疾病规律，接受正规治疗，绝大部分三叉神经痛患者均可获得长期的疼痛缓解。

专家介绍

吕立权 海军军医大学附属长征医院神经外科副主任、副主任医师，医学博士 、副教授、硕士生导师、国内知名脑和脊髓肿瘤专家。