以案为鉴 | 做“人间清醒”，拒开疲劳船

以下文章来源于长江水上安全信息台 ，作者长江之声

长江水上安全信息台.

由长江水上安全信息台创建的航行安全信息公共服务平台。发布安全预警、水位、气象、航行通告、航道公告等航行安全信息，宣传交通航运政策法规，通报长江安全形势，普及航运安全知识，为船员提供咨询答疑及船舶买卖、招聘求职,网上语音节目等。

编者按：

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任、从业人员落实各级岗位责任制，减少和防范水上交通事故的发生，长江水上安全信息台开设“以案为鉴”专栏，邀请行业权威解读近年来发生的长江干线典型事故案例，力求发挥典型案例的警示教育作用，提升水上交通本质安全。

一、事故描述

2021年4月21日约0420时，“远洋***”轮（载汽油1950吨，湖南岳阳至重庆涪陵）上行至长江上游巴东楠木园水道白羊角水域（长江上游航道里程约127.8公里）触礁，导致船舶右舷防撞边舱破损进水，后上行至附近杨家棚冲滩点冲滩。

（船舶应急救援状况）

（船舶受损状况）

二、事故暴露的不安全行为

一是船员疲劳驾驶。当班驾驶员及舵工在事发前一日（4月20日）1130时至事发时共近17个小时内先后值班近11个小时，两人在值班过程中先后出现眼睛时睁时闭、打哈欠等疲劳现象，为事故发生埋下隐患。

二是船员未保持正规了望。在事发当日夜间航行期间，当班驾驶员先后用毛巾将AIS和电子海图显示屏遮盖。事发前9分钟，处于疲劳状态的当班驾驶员在操纵台前保持坐姿，未采用视觉、雷达、AIS等有效方式观察周围环境和船位情况，直至事发前才匆忙采取大角度转向的应急措施，但仍未有效挽救危局；处于同样疲劳状态的舵工虽在执舵，也未利用探照灯、AIS等助航设备观察周围环境，未能及时发现并处置船位距岸过近的异常情况。

（事故示意图）

三是船舶安全管理不到位。该轮船员随意离船，在通过三峡船闸前大副及两名普通船员先后离船，但船长未按照公司制度要求报告船员离船情况，未按照船舶实际配员情况合理安排航行计划，导致船舶在通过三峡船闸直至事发水域的航程中处于缺配员航行的状态，船员超时限值班、疲劳驾驶。

四是公司安全管理不到位。公司未及时掌握船员离船、航行期间船员实际配备及值班等信息，对船舶安全管理体系运行情况缺乏跟踪。大副实际离船时间超过20天，但公司远程视频监控一直未发现，在事发航次中也未及时纠正驾驶部夜间航行遮挡AIS、电子海图等不安全行为，放任问题隐患存在。

此外，该轮在船员变动后未办理船舶进出港报告，部分船员在事故调查中也未如实提供相关信息。

三、事故教训

（一）需加强船员值班管理，防止疲劳驾驶引发事故

本次事故发生在下半夜，是一天中最容易引起船员疲劳的时段。疲劳能削弱人的应激反应能力，削弱解决问题的能力，极易使人注意力和记忆方面发生错误，并可能对错误视而不见，船员疲劳值班极易引发船舶碰撞、触礁、搁浅等各类事故。因此，船员应结合公司值班制度、工作安排及自身实际，确保自己在驾驶值班期间注意力足够集中；如身体或个人原因无法满足值班要求，应及早告知船长更换值班人员，防止疲劳驾驶引发事故。

（二）需规范航行值班行为，防止了望不充分带来危险

本次事故中，“远洋***”轮船员在夜间航行期间先后用毛巾将AIS和电子海图显示屏遮盖，导致无法通过AIS、电子海图发现船舶逐步逼近白羊角水域；当班驾驶员及舵工因处于疲劳状态，没有采用视觉、雷达等其他有效方式观察周围环境和船位情况，最终错失了挽救危局的机会。对周围通航环境进行有效连续观察，不仅是船员应当履行的法定职责，也是掌握安全信息、提前研判风险和采取应变措施的重要前提。因此，船员应当运用AIS、雷达及甚高频、灯光等一切手段，了解航行期间的环境情况和船舶动态，根据周围状况采取规范的操作行为。同时，还要坚决避免以妨碍休息为由遮挡助航设备，防止无法充分了望产生事故风险。

（三）需强化船长管理责任落实，防止管理缺位酿成悲剧

本次事故中，“远洋***”轮在待闸期间已有船员离船，但船长未向公司报告人员变动情况、协调补充船员，在船舶缺配员上行期间未按照实际配员情况合理安排航行计划，导致船员超时限值班、疲劳驾驶。决定船舶航次计划、保障船舶最低安全配员、保证船舶正常值班，既是法律法规规定的船长应尽职责，也是保障船舶安全的必要措施。因此，船长要按照《船员条例》和公司制度规定，及时了解船员动态，根据船员离船情况及时协调公司更换、补充适任船员，保障船舶安全配员需求；要认真审查船舶航次计划，合理安排船舶航行、停泊、作业，确保船舶正常有效值班。同时，对于不具备安全航行条件的，或者公司下达的可能危及人员和船舶的指令，船长要敢于行使拒绝权力，承担起船舶安全的最终责任。

（四）需落实公司主体责任，防止落实不到位埋下隐患

本次事故中，“远洋***”轮所属船公司未及时掌握船员离船、航行期间船员实际配备及值班等信息，未有效跟踪船舶安全管理体系运行情况，公司远程视频监控也未发现大副离船和驾驶部夜间航行遮挡AIS、电子海图等不安全行为。一系列行为，暴露出公司在船员管理、远程监控、体系运行等方面存在疏漏。及时掌握船员信息、有效监控船舶体系运行情况和船员值班状况、纠正船员不安全行为，不仅是落实安全生产主体责任的具体体现，也是提升公司管理水平、促进船舶航行安全的有效手段。因此，船公司要按照《安全生产法》《内河交通安全管理条例》等法律法规要求，强化远程跟踪、及时掌握船舶及船员动态，有效跟踪船舶体系运行情况，及早纠正船员操作、值班等不安全行为，防止主体责任落实不到位埋下事故隐患。

（五）需遵守航行规定、积极配合事故调查，防止违法违规承担后果

本次事故中，当班驾驶员因疲劳驾驶、未保持正规了望，最终导致船舶触礁；船长未及时向公司报告船员离船情况、未根据实际配员合理安排船舶航行计划，导致船员超时限值班、疲劳驾驶；该轮还存在未按规定进出港报告、接受调查的部分船员未如实提供信息等问题。一系列违法违规行为不仅导致了事故的发生，相关船员、公司也分别因为自身的行为受到了不同程度的处罚，教训十分深刻。因此，广大船公司、船员要引以为戒，要牢固树立安全生产的红线意识、底线思维，按照《安全生产法》《内河交通安全管理条例》等法律法规要求，认真履行全员安全生产责任，做到“管好船”“装好货”“用好人”“走好路”“值好班”“负好责”，切实保障船舶航行安全。同时，船员还要按照法律法规要求，认真开展船舶进出港报告，在接受主管机关调查时要如实提供信息，防止隐匿、谎报承担更严重罪责。

来源：长江水上安全信息台

原标题：《以案为鉴 | 做“人间清醒”，拒开疲劳船》

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