近视发展的前因后果-成像滞后、多巴胺、巩膜、脉络膜扮演了什么角色？

原创 护眼赵小刀 白内一把刀 收录于话题 #近视图文专栏 46个内容

大家好，前面和大家介绍了近视防控的策略，提到控制眼轴和增加户外活动的重要性。今天我们来讲讲近视发展的前因后果。近视的发展是一个复杂的过程，在近年的研究中，学者们发现了影响近视发展的几个关键因素。（文末有视频）

启动因子——成像滞后

视觉体验会影响眼轴的增长，是近视发展机制研究中的重要发现。

我们看东西时，成像点与视网膜的相对距离决定了我们的视觉体验，当成像点正好在视网膜上时，就是正视，此时是非常清晰的。而当成像点在视网膜前面时，我们称之为成像超前（学称为近视离焦），当成像点在视网膜后面时，称之为成像滞后（学称为远视离焦）。

成像滞后是近视发展的原因之一。它是一个启动因子，机体如果感受到成像点经常落在视网膜后面（对应的行为就是长时间的近距离用眼），就会启动眼轴增长的机制。具体的过程是，通过多巴胺的调控，脉络膜血流减少，使得巩膜缺氧重塑变薄，因为眼球内存在有11~21mmHg的正压力，在眼压的作用下，眼轴就被顶长了。这个过程就像吹气球，同样的压力下，气球壁越薄，气球就会被吹的越大。

大量的动物实验都证明了成像滞后会引起眼轴的快速增长，在对人群的研究中，也得到了同样的结果。

反过来，成像超前会使眼轴缩短，可以成为我们近视防控中的保护性因素，这也是雾视治疗为什么可以改善近视的原理。但只有微小的成像超前才会有保护作用，而且需要长期的坚持才能改善近视，过量的成像超前，视网膜成像过于模糊，会形成形觉剥夺，同样会加速近视发展。

孩子处于100°以下的低度真性近视时，裸眼望远，就会成像超前，这的确就是一种保护性因素，换言之，如果让低度近视的孩子从此搬去大草原，过上那种天天放羊的生活，从此不再近距离阅读，不再有成像滞后，的确可以让近视回退，再加上晶状体的代偿，孩子回到正视并不是天方夜谭。但现实是，近视的孩子往往有大量的近距离阅读，而且阅读姿势不佳，只有望远时才存在的这种微小的成像超前的保护，远不足以抵抗更多时间的成像滞后带来的刺激，所以近视还是会发展。

所以，近变远的装置，例如拉远镜、读写镜等，虽然使用起来不是很方便，但其对近视防控的确是有效的。日后我们还会有更好的方法，可以把雾视治疗融入到孩子的日常学习和娱乐当中，敬请大家期待。

成像滞后加速近视，成像超前减慢近视

视网膜多巴胺含量

2008年的一项包含4000名学生、随访3年的研究发现：增加户外活动时间，无论是放松、休闲、体育活动或是近距离的阅读，可有效减少10岁以内儿童近视的发展。基于这一发现，台湾、新加坡都做了重复的研究，得到了同样的结论。研究发现，多巴胺是户外活动对近视起到延缓作用的因素之一。随着光照的增强，视网膜内多巴胺的释放量增多，近视防控效果随之增强。因此，多巴胺是一个重要的近视防控因子。

基于这一原理，我们可以使用多巴胺激动剂，来实现近视发展的控制。如多巴胺非选择性受体激动剂阿扑吗啡可抑制多种动物模型的近视发展，但是临床试验还需要更多的研究和时间，全身补充多巴胺，会不会引起副作用，例如多动症等，都需要很长时间的研究验证，所以这种方法距离我们还比较遥远。

效应器——巩膜

巩膜是近视发展最终的效应器。巩膜是有弹性的，在缺氧的情况下会变薄，导致眼轴增长，视物模糊。对巩膜的研究发现，近视发展与巩膜缺氧呈正相关。动物试验也证实抗缺氧药物可延缓近视的发展。

巩膜前面是脉络膜，脉络膜是位于视网膜（前面）和巩膜（后面）之间的一层血管膜，富含血流和养分，主要为外层视网膜和内层巩膜提供氧气和营养物质。在近视发展的时候，脉络膜的厚度变薄，血流减少，导致巩膜缺氧薄变。所以脉络膜的厚度是调控整个眼球、眼轴长度的一个重要的中间因素。

WuH, Chen W, Zhao F, et al. Scleral hypoxia is a target for myopia control[J].Proc Natl Acad Sci U S A, 2018, 115(30): E7091‑E7100. DOI:10.1073/pnas.1721443115.

调控器——脉络膜

脉络膜是近视发展最重要的环节。近年来大部分关于近视发展的研究，都是针对脉络膜的厚度开展的。让我们在循证医学的基础上，看看脉络膜和近视发展的关系。

2016年的一篇纳入101位儿童、为期18个月的前瞻性研究发现，近视、眼轴增长快的儿童脉络膜更薄。即脉络膜在参与儿童眼轴生长的调控。另一篇随机双盲试验发现：脉络膜厚度对近视和远视离焦的响应很快。成像滞后时（远视），脉络膜变薄，眼轴迅速增长；成像超前时（近视），脉络膜增厚，眼轴迅速缩短。即成像的位置对脉络膜厚度有显著的影响。

脉络膜的厚度不是一成不变的，而是遵循特定的时间节律。白天眼轴更长，脉络膜较薄。晚上眼轴变短，脉络膜较厚。但是这个时间节律很小，最厚和最薄的点之间的差距约为0.02-0.03毫米之间。脉络膜节律给我们带来什么临床提示呢？一天中哪个时间段阅读对眼睛的损伤最小呢？根据视网膜厚度的节律变化，不难发现：眼轴增长多发生在上午（对成像滞后敏感度高），应减少近距离的阅读。下午和晚上眼轴生长减少（对成像超前敏感），是护眼的好时机。通俗的说就是：上午少刺激，晚上多保护。

Read, S.A., et al., Longitudinalchanges in choroidal thickness and eye growth in childhood. Invest OphthalmolVis Sci, 2015. 56(5): p. 3103-12

Wang,D., et al., Optical Defocus Rapidly Changes Choroidal Thickness inSchoolchildren. PLOS ONE, 2016. 11(8): p. e0161535

Chakraborty,R., S.A. Read and M.J. Collins, Hyperopic defocus and diurnal changes in humanchoroid and axial length. Optom Vis Sci, 2013. 90(11): p. 1187-98.

我是赵小刀

我是一名眼科医生

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