公卫·救治 | 顽固性高血压控制住了——记肾上腺内分泌高血压多学科合作的第一例

65岁的顾老先生最近麻烦不断，顾先生在年轻30多岁的时候就发现有高血压，当时认为工作紧张压力大没重视，吃个降压药应付过去，随着年龄的增加，血压越来越控制不好，降压药也从一个变为二个三个，最近又发现心跳老不齐，做个心电图发现有房颤，一查血钾只有3.0mmol/L, 把心内科医生吓个大跳，赶紧补钾，可别人补钾很快可以上来，他怎么补钾血钾老在3.0-3.5mmol/L之间徘徊，医生也觉得怪，听说上海市公共卫生临床中心新开设了内分泌代谢科，有专门看复杂难治的高血压疾病门诊，他前来求诊。

公卫中心内分泌代谢科赵晓龙教授详细了解病史，根据患者高血压年轻起病，以舒张压升高为主，三个降压药联合治疗血压控制不佳，合并低血钾，初步判断为继发性高血压原发性醛固酮增多症症可能性大，在补钾的前提下给他做了醛固酮肾素的测定作为原发性醛固酮增多症的筛查，并做了其他继发性高血压病因的筛查，筛查结果提示醛固酮高肾素低比值为阳性，很快安排进行内分泌住院，不同于既往一个继发性高血压动则住院十几天的模式，在内分泌科住院的当天就完成盐水负荷实验和肾上腺增强CT的检查，对其他继发性高血压病因的门诊筛查结果进行了评价，并跟患者预约下次就诊的时间。住院的当天虽然忙碌安排检查项目较多，但非常井然有序，护士医生会根据检查的内容主动引导患者做好准备，无论是常规腹部B超检查和肾上腺CT的检查不需要等候非常多时间，下午初步化验结果出来，查房的赵晓龙教授和杨亚玲主治医生会到床边，解释目前检查结果和医生判断，下一步该如何做，并告知下一步确诊原醛后治疗的两种方向，手术或特异的药物治疗及其利弊，具体要根据肾上腺影像特点和肾上腺静脉取血结果来寻找手术切除肾上腺来缓解高血压低血钾的机会。

二天后醛固酮确诊实验出来明确诊断为原发性醛固酮增多症，患者回到事先预约好的赵晓龙教授专家门诊，肾上腺CT提示双侧肾上腺腺瘤样改变（图1），考虑患者相对年轻，严重的高血压和低血钾，患者对手术缓解高血压愿望强烈，而既往研究报道CT影像对区分肾上腺优势分泌准确性只有50%，在详细沟通后患者家属决定行肾上腺静脉采血。肾上腺静脉取血是通过介入手段将导管头放置在左右两侧肾上腺静脉取血（图1），根据左右两侧醛固酮皮质醇的比值比来判断哪一侧肾上腺是优势分泌，从而决定是否有手术机会，由于肾上腺静脉非常细小，特别是右侧肾上腺静脉开口浅解剖变异多（图2），采血失败的比例比较高，因此肾上腺静脉采血是内分泌科疾病当中操作难度系数最高的诊疗操作， 目前上海许多三级医院内分泌尚无开展此项检查。

图一：CT提示双侧肾上腺腺瘤样改变（箭头所指）

图二肾上腺解剖示意图

在介入科袁敏主任的协调和指导下，影像科施裕新教授和单飞主任指导下精心重建肾上腺三维CT，进一步提供了肾上腺静脉走行信息，介入科的杨医生凭借扎实的功底，成功将导管放置在右侧肾上腺静脉口，造影提示右侧肾上腺显像（图3），同样也顺利到达左侧肾上腺静脉开口处（图4）。由于这次选择了经左侧上臂肘静脉入口，术后不需卧床6小时，术后即刻下床正常活动。

图3 右侧肾上腺静脉显像

图4 左侧肾上腺静脉显像

第二天醛固酮和皮质醇检测的结果提示双侧肾上腺静脉插管成功，判断为右侧优势分泌，赵晓龙教授马上联系了泌尿外科的包娟主任，包娟主任进行腔镜下右侧肾上腺切除。手术第二天血压明显下来，复查原来很高的醛固酮水平明显下降，原来难以纠正的低血钾在不补钾的前提下血钾也正常了，提示手术达到了预期效果，困扰老顾多年的顽固性高血压低血钾彻底纠正了。

原发性醛固酮增多症在过去认为是罕见病，目前认为他的发病率被严重低估，中国研究表明在社区新发高血压人群其原醛的发病率可达3-7%，在难治性高血压的其发病率可达20%，原醛对传统降压药物治疗效果不佳，并且跟原发性高血压相比，同样的血压控制水平原醛的脑梗、心梗、左心室肥厚、房颤的发病风险增加2-3倍，而且早期识别原醛有部分患者可以通过手术切除一侧肾上腺方法获得高血压的根治，所以原发性醛固酮是一种 “可治愈的高血压“，诊断明确后使用特异拮抗醛固酮的药物也可以取到良好的降压效果。

患者若具有以下特征应该进行原发性醛固酮增多症的筛查：①持续性高血压（>150/100）；②难治性高血压(Resistant hypertension)，三种降压药（含利尿剂）连续服用2周血压仍大于140/90 mmHg,或已经使用4种降压药；③伴低血钾的高血压；④伴肾上腺意外瘤的高血压；⑤有早发（<40岁）高血压或中风家族史；⑥高血压伴呼吸睡眠暂停综合征 ;⑦原发性醛固酮增多症的一级亲属

原发性醛固酮增多症属于内分泌系统的疑难复杂病例，内分泌科自从8月16日开病房短短1个月以来，利用2张床收治30多例病例中共确诊了7例原醛，其中3例行了AVS，借签国外优秀内分泌科大门诊小病房模式，特别是赵晓龙教授在梅奥诊所内分泌科学习看到的内容，依托门诊和病房紧密配合衔接，优化流程，节约了病人的住院时间和住院费用。当然这个诊疗任务的完成需要各个科室的紧密合作，比如介入科袁敏主任事先做了充分的器材和解剖复习来提高AVS的采血成功率，内分泌科赵晓龙主任把华山医院成熟的操作规范搬过来，放射影像科重建了清晰的三维肾上腺血管结构，可以事先了解肾上腺静脉的走向。检验科朱召芹主任带领李海聪等免疫检测医师团队针对局部高浓度醛固酮水平超出常规试剂盒检测范围的情况进行正常血清稀释检测的方法来保证检测的准确性。泌尿外科也在第一时间响应收治病人，进行充分的术前准备，术后病人迅速康复出院，体现了上海市公共卫生临床中心在原发性醛固酮增多症诊疗方面具备较强的综合诊治实力。

此次病例完美的治疗效果，既是公卫内分泌科大门诊小病房新模式在疑难复杂病例应用的具体体现，更是上海市公共卫生临床中心肾上腺内分泌高血压疾病多学科团队紧密合作的成果，必将为进一步开展内分泌肾上腺高血压疾病的诊疗和研究打下良好的基础。

赵晓龙

公卫中心官微

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原标题：《公卫·救治 | 顽固性高血压控制住了——记肾上腺内分泌高血压多学科合作的第一例》

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