金医健康 | 术前放疗——直肠癌治疗的“台前幕后”

目前全球范围内，结直肠癌和肺癌、女性乳腺癌被列为发病最高的三种癌症，其中结直肠癌死亡率位列癌症死亡第二位，我国2020年新发结直肠癌病例达55万，跃居所有恶性肿瘤发病第二位，这一年结直肠癌的新增死亡病例28万，而直肠癌是最多见的大肠恶性肿瘤，因此如何提高结直肠癌治疗的有效率延长生存就成为现今肿瘤临床工作的重要内容，并且刻不容缓。

最新指南

2020年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式推出了直肠癌放射治疗临床实践指南，该指南再次确认了直肠癌术前放疗在局部进展期直肠癌新辅助治疗（TNT）中的地位，不论低复发风险肿瘤还是高复发风险肿瘤，术前放疗作为高质量证据而强烈推荐；对于T1-2N0 保肛需求的直肠癌，术前放疗也被推荐为提高保留括约肌并可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除的有效手段。

至此，放射治疗在局部晚期可切除直肠癌的多学科治疗中进行了幕后台前的转变——术后放疗变术前放疗，显示了术前放疗在直肠癌新辅助治疗中的重要性。

实践案例

我院普外科联合肿瘤科从去年开始陆续完成了数例直肠癌术前放疗，在已完成手术的病例中，其中一例实现保肛，术后病理证实（肠镜如图）直肠肿瘤完全退缩（TRG=0），未发现肿瘤细胞，直肠周围淋巴结（0/1）；患者目前术后治疗中。

截至目前，接受术前放化疗的结直肠癌患者的局部肿瘤均呈现不同程度缩小，患者临床表现明显改善，无一例因放疗不良反应而停止治疗。

传统治疗方式

众所周知，手术、化疗、放疗仍然是实体肿瘤治疗的三大治疗手段，一直以来直肠癌的治疗都是首选手术，术后放化疗作为辅助治疗，而手术医生遇到的首诊直肠癌患者更多是这样的：肿瘤距离肛缘太近不能保肛；直肠肿瘤周围有多个淋巴结转移，冒然手术不仅肿瘤不能完整切除，更不利于术后的局部控制和远处转移；更有甚者直肠癌确诊时肿瘤已经侵犯至直肠系膜外或伴有肝脏的转移，手术失败的风险增加或者变为不可能，像下图这样：

术前放疗的优势

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）也明确直肠癌新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长病人无病生存期；其适应证范围包括T3-4 或 N1-2 期距肛缘小于12cm的直肠癌，通过术前放化的新辅助治疗，达到了很好的肿瘤降期和减少肿瘤负荷的预期，为后续的手术切除创造条件，加之先进的调强放疗技术保证了肠道的低剂量照射（下图），病人放化疗期间肠道反应小，治疗依从度高，在后续手术中很少发生肠粘连出血增多等严重并发症；和术后放疗相比，尽管新辅助放化疗推迟了这部分病人的手术时间，却因放疗后直肠肿瘤和周围转移淋巴结的缩小大大提高了直肠肿瘤的手术切除率，保肛机会明显增加，满足了病人保留肛门的需求。

直肠癌调强放射治疗（IMRT）定位

我院肿瘤放疗目前实行调强放疗技术（IMRT），相比二维放疗技术具有更好的剂量覆盖、均匀性、适形性，通过逆向剂量设计可以很好控制邻近危及器官的受量，降低放疗相关不良反应发生率，增加病人对放疗耐受性。

原标题：《金医健康 | 术前放疗——直肠癌治疗的“台前幕后”》

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