腹腔镜胆囊切除手术，最全并发症防范技巧

原创 杨卫生、余鸿勋等 医学界消化肝病频道 收录于话题 #一探究“镜” ,14个

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腹腔镜胆囊切除手术常见并发症有胆管损伤、胆漏、术中/术后出血。

上篇文章中，上级医师向年轻的小余医生讲解了，今天上级医师将向小余医生讲解在手术过程中如何避免常见的并发症？

如何避免胆管损伤？

胆管损伤是LC术后严重并发症之一，是患者生活质量下降和引起医疗纠纷的重要原因。黄志强院士曾经说过：“只要你是普外科医生，你就不能避免胆道损伤问题。”据文献报道，开腹胆囊切除术胆管损伤发生率在0.1%～0.5%之间，而LC胆管损伤的发生率在0.5%～3.4%之间。

一般认为，胆道解剖结构显露不清、术者经验不足以及胆道解剖结构变异是胆道损伤的主要原因。有研究表明：三分之一以上的术中胆道损伤与腹腔镜下胆道结构显露不清有关，术中将胆总管或肝管误认为胆囊管是最常见的损伤。其他原因包括：对于胆囊三角的解剖结构认识不足，不了解胆道局部解剖变异；术中出血较多导致术野不清，术者盲目钳夹电凝导致胆管损伤等。

图7 胆囊管的变异（图片源自《奈特人体解剖学彩色图谱》）

图8 副肝管的变异（图片源自《奈特人体解剖学彩色图谱》）

因此，为预防及降低LC术中胆道损伤的发生，需注意以下几点：

1、术者要经过严格的腹腔镜操作培训；

2、每个病例要充分解剖并显露认清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系后再夹闭并切断胆囊管；

3、胆囊三角结构不清时可在术中造影明确三管位置关系；术野出血时切勿盲目止血，需冲洗明确出血位置后再准确钳夹，同时避免钳夹过多过深致胆管损伤；

4、当手术困难时果断转开腹手术，以确保安全。

LC如何避免胆漏的发生？

在LC术后并发症中，胆漏是其中比较常见的一种。文献报道LC术后胆漏的发生率为1.1%～4.0%，高于开腹手术。胆漏的形式主要为胆囊管残端瘘（75%）与胆囊床迷走小胆管（Luschka管）瘘（10%）。胆囊管的残端夹闭不全或钛夹脱落移位、胆道缺血坏死、胆囊床毛细胆管损伤、副肝管损伤、肝外胆管热损伤等是导致LC术后胆漏的主要原因。

对于外科医生来说，采取适当的措施预防胆漏非常重要。首先，要严格掌握手术适应证，不要盲目追求手术方式；其次，要掌握熟练的操作技巧和相关胆道解剖知识。术中仔细辨别解剖位置，推荐外科医生应用关键安全视野（CVS）技术对胆囊和动脉进行解剖识别。CVS技术易于操作，在85%～95%的病例中可获得成功。

CVS是Strasberg等在1995年提出的LC手术的黄金准则，是指解剖胆囊三角内组织，交替向下外侧和上内侧牵拉胆囊颈以逐步分离胆囊与肝脏，这样就形成了一个由胆囊和肝十二指肠韧带之间相连的结构，其内只有胆囊管和胆囊动脉通过，这是夹闭和离断任何管状结构前应该达到的视野。

图9 CVS技术示意图

术中操作应精细，剥离胆囊时要紧贴胆囊壁进行，特别是萎缩性胆囊炎，术中不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织。在电凝时，一定要保证电凝钩在视线范围内，并且时间不可过长。当患者最初表现为急性胆囊炎时，建议采用风险分层模型对疾病的严重程度进行分层，指导患者管理。在手术技术方面，推荐采用多孔腹腔镜胆囊切除术。

LC如何预防术中、术后出血的预防？

LC术中出血包括胆囊动脉、胆囊床、胆囊边缘出血以及胆囊组织黏连出血等，主要与分离不仔细对周边组织血管造成损伤有关。

操作者需要熟悉血管解剖及变异情况。比如典型胆囊动脉源于肝右动脉，单支走行于胆囊三角处，行至胆囊左缘处分为深、浅两支，分别分布于胆囊的肝床面与游离面，但是上述典型的关系只占50%～70%。胆囊动脉的起源、位置、走行及数量常出现变异。

有学者对1318例LC的胆囊动脉进行解剖与观察，发现胆囊动脉一支型占74.3%，二支型占19.5%，三支型占1.8%，缺如或细小型占4.4%。变异胆囊动脉在LC术中容易损伤出血，因此，在解剖胆囊三角及其周围时要细心、耐心，要充分意识到胆囊动脉的起源、数目、走行等常有变异，做到术中有警惕、有准备。

图10胆囊动脉的变异（图片源自《奈特人体解剖学彩色图谱》）

操作技巧方面：游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，此时解剖胆囊动脉较为方便。胆囊三角内结扎一支动脉后勿用力牵拉胆囊，以防另一支动脉分支撕裂出血，也勿将胆囊动脉周围组织剥离太多，以防术后钛夹滑脱出血。一旦术中胆囊动脉出血，可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引干净，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血量大，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。术后一旦发现腹腔内出血，需进行第二次开腹手术止血。

LC术后的注意事项（护理重点）？

1、术后体位：全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧；术后6小时生命体征平稳后可半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。

2、病情观察：监测生命体征，观察切口敷料，观察末梢循环情况。重视患者“腹痛”的主诉，密切观察腹部体征，防止因使用镇痛剂而掩盖病情变化，延误治疗时机；注意有无头晕、乏力、心慌等内出血症状。

3、引流管的护理：对于置有引流管的患者，应当做好相应的固定，并妥善保护其置有引流管的部位，以免患者由于体位改变、牵拉而导致引流不畅的情况。注意观察引流液的色泽、流量、性质，并将其变化详细记录，以了解病情的变化。

4、饮食与营养：手术后以清淡易消化、高维生素、低脂肪和低胆固醇的饮食为宜，少食辛辣刺激性食物，多食含膳食纤维高的食物，以减轻消化系统的负担。

5、术后活动：手术后第一日即可下床活动，以促进肠蠕动的恢复。

综上所述，LC虽说是一个常规手术，但也是一种潜在风险的手术，决不能掉以轻心。特别是术后胆管损伤，将会是医生和患者一生的痛。为有效降低LC的术后并发症，应注意严格掌握手术适应证，不要盲目追求手术方式；术前应对胆道系统可能变异有充分了解，术中细心、耐心操作，必要时中转开腹，术后不断总结手术经验，提高手术技巧。

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图片：部分源自网络

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杨卫生 余鸿勋 王韧

本文审核：王韧 景德镇市第二人民医院主治医师

责任编辑：XU

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