中疾控周报：两新冠患者特异性IgM抗体阳性持续超8个月

《中国疾病预防控制中心周报（英文）》（China CDC Weekly）近日发表的一篇研究报告了两例新冠IgM抗体病例持续阳性的病例。两名患者核酸检测阴性、不存在复发或再感染新冠病毒可能性，但是两者IgM抗体检测结果持续8个月为阳性。

研究者认为，两名感染者IgM持续阳性或与抑制性的和/或失调的免疫系统活动有关；两例病例中lgM持续阳性表明存在长期、间歇性的病毒脱落(virus shedding)的可能。病毒脱落即人们可以在病毒感染后排出或释放病毒。

前述研究的作者单位为中国医学科学院成都新发传染病防治工作站、成都市公共卫生临床中心、成都市疾病预防控制中心。

在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状肺炎诊疗方案（试行第八版）》中，新冠确诊标准在原有的核酸检测基础上增加了抗体检测。感染新冠病毒可引起机体的适应性体液免疫应答，通过检测感染者血液中特异性IgM、IgG可以间接判断机体是否携带病毒。其中IgM一般在感染初期产生，提示近期感染; IgG为病原体刺激效应细胞二次应答后产生的抗体，可提示感染进入恢复期或已康复。 

免疫球蛋白M (Immunoglobulin M, IgM) 通常出现在早期阶段，维持时间很短，因此通常被用作诊断是否感染病毒的指标。西班牙此前一项研究估计，lgM的持续时间为1.95个月，比此项研究中两个病例的lgM持续时间短得多。在该研究随访一年的共34名患者中，只有患者A和B的lgM呈持续阳性。患者A和B都符合了出院标准，但第一次随访时核酸检测结果又出现了阳性，而他们的新冠特异性lgM检测结果持续阳性超过8个月。 

研究者提到，一般而言，持续lgM阳性结果与再感染或复发有关。由于这两例病例在住院和康复期间没有与其他感染新冠的患者密切接触，再感染可能性很小。此外，患者A和B在第二次随访后没有再复发。因此，研究者认为，两名患者的lgM持续阳性意味着两人体内的病毒并没有完全消除，有可能病毒复制维持在一个较低水平，因此病毒量低于检测的极限。 

患者A为一位41岁的男性。2020年1月22日从武汉市回到成都市后其出现发热症状，温度为38℃。经成都市疾控中心确诊为新冠阳性，于2020年1月26日住进成都市公共卫生临床中心。胸部CT检测显示患者A右肺上、中、下叶和左肺上、下叶有多个斑块状的磨玻璃阴影，并有心包积液。

患者B为一位45岁的女性。2020年1月23日从日本回到成都后出现气短、肌肉酸痛和肌肉力量减少的状况。五天后，其出现发烧症状，最高温度为38.3℃，随后被送入四川省人民医院进行治疗。2020年1月29日，其被成都疾控中心检测出新冠阳性。胸部CT检测显示多叶多节的斑块状、磨玻璃密度阴影和结节状阴影，尤其是在双肺上叶。大约在半个月后，另一次胸部CT检测显示有少量心包积液。 

根据《COVID-19诊断和治疗方案（试行第五版）》，患者A和B被归类为COVID-19的普通型病例（编注：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现）。入院时的实验室检查显示，患者A的淋巴细胞计数、血小板计数、CD4+ T细胞计数和CD8+ T细胞计数均低于正常范围；患者B只有CD8+ T细胞计数低于正常范围。随访期间，患者A的血小板计数始终低于正常范围（100×10^9/L-300×10^9/L）；最低水平为32×10^9/L，最近期水平为75×10^9/L。患者B在医院被确诊为可能患有焦虑症，因为其在近期的抑郁-焦虑-压力量表-21项（DASS-21）测量中总分达到23分（DASS-21评分表如下图）。两位患者的CT检测成像中都出现了心包积液，意味着存在心包炎的可能；心脏核磁共振成像（MRI）结果显示心肌微循环损伤。两名患者的身心健康都受到了影响。 

截至2021年2月9日，患者A和患者B在一年内被随访了7次（如下图）。两位患者在出院后约半个月的第一次随访中，核酸检测结果均显示阳性，立即再次入院。第二次出院后，两名患者继续参与定期随访，他们的核酸检测均为阴性。然而从第四次随访（发病后约四个月）到最近一次随访（发病后约一年）中，他们的新冠病毒特异性IgM抗体检测结果一直保持阳性。

对于大多数新冠患者，CD4+ T细胞和/或CD8+ T细胞水平随时间推移而增加。A和B均非严重型新冠病例，尽管接受了免疫调节的治疗，但他们的CD4+ T细胞计数和/或CD8+ T细胞计数在住院期间低于正常范围，且在康复期间没有显著增加的迹象。

该研究推断，患者A和B之所以存在新冠特异性lgM持续阳性，或与其抑制性和/或失调的免疫系统活动有关。免疫系统活动可能需要花费更长时间将病毒完全清除干净，剩余的病毒能够刺激身体产生抗体，导致新冠特异性IgM持续阳性。此前研究表明，IgM减少可能是病毒清除的指标。

研究者认为，尽管患者A和B自从第二次随访后没有再复发，但两位患者的新冠特异性lgM检测结果持续阳性表明存在长期、间歇性的病毒脱落的可能。这意味着lgM持续阳性的患者依然存在传播病毒的风险。

在此情况下，研究者建议，应重视密切随访和定期进行核酸检测，并需进一步研究以确定患者感染性。此外，在患者A和B中还观察到潜在的心肌微循环损伤，因此也应仔细考虑新冠患者的心血管损伤后遗症以及心理问题。 

2020年11月，澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者曾报道过一起新冠无症状患者核酸阳性持续105天的病例。顶级学术期刊《细胞》（Cell）在线发表了美国国立卫生研究院过敏和传染病研究所（NIAID）等机构的研究人员联合完成的一项研究，为这一问题提供了更多新细节，或可为公共卫生决策提供一些建议。 

研究团队报道了一例特殊的新冠病例：一名患有白血病的免疫功能低下的女性感染新冠病毒至少105天，至少70天排毒都有潜在传染性，而且始终保持无症状。这也提示了，在新冠大流行期间，需要对免疫力低下人群格外关注。