国研中心｜过度医疗问题须引起高度重视

近年来，中国医药卫生体制改革取得了一系列进展，“看病难、看病贵”等问题得到了较大缓解，但过度医疗问题仍然存在。今年4月，某知名三甲医院大夫曝光“肿瘤医疗不良行为”的事件，就反映了过度医疗的危害以及公众对这一问题的高度关注。过度医疗为何屡禁不止，其症结在于各相关主体的责权利关系不清、发挥作用不充分。有效遏制过度医疗问题是把健康融入所有政策、全方位全周期维护和保障人民健康的内在要求，有必要尽快采取针对性措施予以解决。

一、中国如何治理过度医疗问题

过度医疗是指医生违背诊疗权威指南和公认基本原则，对患者采取超出治疗需要的不当诊疗措施的行为，通常表现为过度用药、过度检查、过度住院、过度耗材、滥用手术和抗生素等。中国近年统筹医疗、医药、医保三个领域的改革，采取了一系列改革举措，使过度医疗有所减少。比如：推进医疗服务价格改革，引导医院主动减少大检查、大处方。加强药品流通环节监管，降低需要向患者转嫁的医药成本。推进医保支付改革，规范医生诊疗行为。加强医德医风建设，提高医护人员职业道德水平。积极开展健康教育，公民医疗卫生素养不断提高。

中国在取消药品加成基础上，通过理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，适当降低检查、检验等价格，提高技术劳务价格，推动建立新的补偿机制和运行机制，取得了明显成效。医药费用过快增长的势头得到初步遏制，公立医院收入增速由2011年的20.0%降至了2019年的12.6%；全国公立医院药品收入占比已从2010年的41.8%降至2019年的28.3%，公立医院人员支出占比已由24.0%增至36.0%。与此同时，个人卫生支出占卫生总费用比重由2010年的35.3%降到2018年的28.6%。这不仅减轻了患者的负担，也减少了对患者健康的不必要损害。

表1 近年中国医疗卫生事业有关费用情况

资料来源：wind资讯

二、过度医疗的主要原因是医疗治理体系不健全

尽管中国过度医疗治理已经取得明显成效，但应看到过度医疗依然是中国医疗领域的顽疾。世界卫生组织的数据显示，2000-2015年间中国人均医疗卫生费用增长速度分别是日本、法国、德国、英国的6.30倍、3.61倍、3.11倍、2.11倍，是新加坡、巴西、印度的2.29倍、2.26倍和1.94倍。以癌症为例，近年中国恶性肿瘤患者出院平均医药费用持续增长，但患者的医院病死率下降幅度却很有限（图1）。再比如，中国卫生部门要求CT阳性检出率应达到80%以上，但实际情况是阴性检出率超过了80%。因过度医疗造成的健康受损、经济损失、体力消耗、精神刺激等问题，严重影响了人民群众的获得感、幸福感和安全感。

图1 中国恶性肿瘤患者出院平均费用和医院病死率  资料来源：wind资讯

过度医疗问题为何屡禁不止，从治理角度看主要有如下原因：

（一）部分医院依赖“以药养医”，内部监督乏力。中国公立医院多属差额拨款事业单位，财政保障的医院运行经费、人员薪酬资金不够，2019年财政补助收入仅占全国公立医院总收入的11.1%，而人员支出占公立医院总支出的比重高达36%。医院为了维持运行，依靠药品、耗材、检查来“创收”，为了调动医生积极性，往往将创收业绩与医生薪酬挂钩，导致“以药养医”局面难以发生根本改变。医生追求经济效益的绩效考核导向，与患者维护健康的目标不一致，导致在诊疗过程中出现不以患者为中心的过度诊疗行为。尽管各级医院已普遍建立医德医风评定小组，并要求考评结果与医务人员绩效、评优、晋升等挂钩，发挥了一定的同行自律与约束作用，但同一医院的医护人员是利益共同体，自我庇护现象在所难免。

（二）符合医疗行业特色的人事薪酬制度尚未建立，个别医生医德医风有待提高。医生人力资本投资周期长、准入门槛高、收益回报慢，但符合医疗行业特色的人事薪酬制度尚未建立，薪酬水平未能充分体现其价值。医生具有医疗服务提供者和消费决策重要影响者的双重角色，加之绩效工资的导向，过度医疗成为其提高个人收入的重要方式。根据《中华人民共和国执业医师法》，防病治病、救死扶伤、保护人民健康是医师的神圣职责，履行医师职责、遵守技术操作规范和职业道德、关心爱护和尊重患者是医师的义务。现实生活中，个别医生为了个人经济利益或规避误诊责任，不遵从权威诊疗指南，引导患者使用更贵但不必要甚至有害健康的检查和药物，职业操守和医德医风有待提高。 

（三）患者医疗卫生知识缺乏，法律维权能力不强。医疗卫生具有专业性和复杂性特点，信息高度不对称。一方面， 2019年中国居民健康素养水平只有14.2%，患者和家属缺乏相关知识，容易迷信贵药、高精尖诊疗设备，加之随着医疗保障水平的提升，非理性医疗服务需求增加，部分患者甘愿接受甚至主动要求过度医疗。另一方面，患者在医患关系中处于弱势地位，难以鉴别医生的过度医疗行为，即使对不良治疗行为有所察觉，由于法律意识淡薄，医疗司法维权程序繁琐、费用高昂，司法救助力度有限，患者难以有效进行事后追责。

（四）一些医药企业、经销商及其代表采取不正当竞争行为，行业自律不够。长期以来，医药市场竞争激烈，一些医药企业、经销商及其代表“带金销售”，诱导医生吃回扣，这些成本最终通过过度医疗等方式转嫁到医保和患者身上。行业自律在信息不对称的医疗卫生领域尤为重要，但中国医药行业协会商会类社会组织发展明显滞后，自律意愿和能力不强。

（五）监管部门有被监管对象俘获的风险，监管能力还有待提升。过度医疗屡禁不止反映了医疗监管能力的不足。当前一些地方监管部门制定了严格的医疗服务机构准入标准，使公立医院在一定区域范围内处于医疗服务供给的垄断地位。数据显示，2019年公立医院总收入占全国医院总收入的比重高达87.8%。一些医院为了长期利益通过“寻租”俘获监管部门，导致监管部门和医疗服务机构形成利益共同体。社会监督是政府监管的重要辅助和信息来源，但一些地方医疗监管部门收到患者投诉后，往往将其转回医院处理，没有履行应有的监管职责。同时，监管部门依托医疗医保信息系统进行数字监管的能力也亟待提高。 

三、发挥多主体协同治理作用，加快解决过度医疗问题

实施健康中国战略，要求我们深刻认识解决过度医疗问题的紧迫性，遵循维护人民健康的宗旨，将健康理念融入包括医疗卫生在内的所有政策，明确各主体治理职责，发挥多主体协同治理作用，尽快解决过度医疗问题。

（一）加快推进公立医院改革。加强财政对公立医院的保障力度，减轻医院创收压力。推进总额预付、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等医保支付改革，引导医疗机构控制成本，减少过度医疗。深入推进医药分开，建立完善医保通过定点医疗机构和定点零售药店“双通道”谈判药品的管理机制，鼓励药店承担医院药房服务。加快公立医院医护人员薪酬制度改革，探索与服务质量挂钩、公益导向的年薪制，提高薪酬待遇，保障医护人员合法体面收入。为医护人员购买医疗责任险，建立诊疗风险和责任分担机制。建立医院院长、科室主任、主诊医生医疗行为负责制，将考核结果与薪酬待遇、职位职称晋升挂钩，引导医院、科室和医生主动抵制不良医疗行为。鼓励民营医疗机构发展，增加医疗服务市场的竞争性，发挥市场对医疗服务的调节作用。

（二）创新政府医药卫生监管方式。加快整合医疗服务、医保、医药采购信息系统，探索建立在充分保护隐私基础上的公开患者病情和诊疗方案的信息平台。基于大数据技术，加强对医药企业、医疗机构、医生医疗行为的记录和监测，对大幅偏离同类疾病医疗费用、检查次数、用药剂量、住院时间等平均水平的医疗行为进行研判、复核和预警。将不当医药营销、过度诊疗信息纳入社会信用管理体系。加大对过度医疗行为的处罚力度，根据行为恶劣程度进行警告、罚款、吊销执业资格证书、追究刑事责任等处理。畅通患者线上线下投诉渠道，规范投诉以及处置流程。由法院强制执行过度医疗的惩罚措施，缩短患者维权时间。加强医疗服务、医药采购及医疗卫生监管领域的反腐，形成风清气正的医疗服务生态。

（三）发挥行业组织自律作用。积极培育和发展医药行业协会商会，加强行业自律，促进公平竞争，约束和惩罚恶性竞争和不良推销行为。充分发挥行业组织在制定诊疗规范和指南方面的专业权威作用，设置诊疗红线，引导医生规范诊疗。借鉴香港医务委员会设置道德事务委员会等经验，发展医务道德事务委员会，鼓励组成专业委员会，定期抽查医疗档案，研究和复核与医学道德和职业操守有关的案件，就医德医风事宜提供专业意见和建议。建立同行相互监督的保护机制。

（四）提升医生职业能力、操守和地位。加强学校循证医学教育，将循证医学理念融入临床培训和诊断。将德才兼备的人才理念融入医生培育、选聘、使用、激励全过程。严格遵循患者知情原则，引导医生以人民健康为中心，减少诊疗随意性。加强医生医德医风教育，建立和完善医生声誉评价和激励机制。畅通医护人员职称评聘和职位晋升通道，增加各级各类党政代表、委员配额，加大荣誉表彰力度，提升职业地位和荣誉感。

（五）增加公众健康和医疗知识。高度重视健康和医疗知识的普及。各级电视台、报纸、网络媒体普遍增设健康模块，定期邀请专业人士进行健康促进、就医行为等方面的知识普及和宣传，引导患者科学适度就医、合理安全用药、不迷信昂贵诊疗技术和药品，不断提高对医生过度诊疗行为的鉴别能力。大力发展医疗社会工作，加强对患者的社会帮扶。

（作者李佐军系国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究员；王伟进系国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所副研究员）