肝脏边缘不光滑，不全是“肝硬化”，这个细节不能忽略

原创 杜华阳 医学界消化肝病频道

仅供医学专业人士阅读参考

本以为是肝硬化，没想到却是……

做消化科医生是个技术活，不仅自己科里的一套要拎得清，还得了解各科的专业知识！对消化科「新起之秀们」来说，读腹部的CT、MRI真是个世纪大难题：脏器结构太复杂、成像原理没摸透、重要概念不清晰.....

接下来，让我们一起来认识一下肝脏密度弥漫增高吧。

文章开始前，先来做个小调查，你知道肝脏正常密度是多少吗？欢迎评论区留言~

先来看一个病例

68岁女性患者，1年半前因乏力及双下肢水肿，就诊于当地医院诊断为“肝硬化”，２周前因上述症状加重。全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，双手及颜面部黑色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部CT平扫如下图：

CT图像提示：肝脏表面欠光滑，局部凹凸不平，肝硬化可能性大，影像更进一步增加了我们“肝硬化”的诊断。

我国是乙肝大国，我们在临床中见到很多肝硬化患者，临床大夫可能要给患者开乙肝病毒检测。

但患者真的是“肝硬化”吗？患者又做了磁共振检查（MRI）：

MRI提示肝脏表面稍欠光滑，T1WI、T2WI肝实质呈低信号。为什么肝脏的T1WI、T2WI呈低信号？

患者做了肝脏病理，肝组织铁染色（＋＋）。

最后真相大白，该患者为继发性含铁血黄素沉着症。过多的含铁血黄色在肝脏沉积，导致肝脏继发的表面不光整，造成“肝硬化”的假象。我们再仔细看肝脏CT图像，肝脏密度升高，明显高于同层面脾脏、腹主动脉管腔密度。

在临床工作中，我们很容易忽略肝脏密度升高，直接根据肝脏边缘不光滑，判断为“肝硬化”可能。

肝脏正常密度是多少？（悄悄告诉你，45HU-65HU）。遇到肝脏密度弥漫增高的患者，我们诊断思路是什么，考虑哪些疾病？该如何鉴别诊断？

再来看第2个病例

46岁男性患者，因低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难。行腹盆增强CT检查，检查图像如下：

上面4幅图像是患者的图像，从患者平扫图像可以得到如下重要信息（1）心腔密度减低，考虑贫血可能；（2）肝脏体积增大、密度增高。（肝脏CT值约87HU-95HU）；（3）心包积液、双侧胸腔积液、腹腔积液。

我们再看一下肝脏层面增强CT图像（依次是平扫、动脉期、门脉期、延迟期）：

与我们平时的腹盆腔增强CT不同，动脉期下腔静脉提前显影，动脉血管未亮；门脉期下腔静脉与主动脉同时显影；延迟期，肝脏整体密度较亮。增强扫描三期没有真正意义上的“门脉期”。后期证实是三尖瓣功能异常，导致提前显影。

患者的影像学，需要我们影像及临床大夫仔细考虑的就是：肝脏体积增大、密度弥漫性增高。

肝脏体积增大、密度弥漫性增高，主要考虑血色病（遗传性血色素沉着病、继发性含铁血黄素沉着症）、糖原沉积症（GSD）、肝豆状核变性（Wilson病）、胺碘酮治疗后改变四种疾病。

遗传性血色素沉着病

遗传性血色素沉着病常染色体隐性遗传，男性患者多见。临床表现与组织中铁沉积过多相关。

初期无特异临床表现，从单纯的生化指标异常开始，逐渐累及肝脏、心脏、内分泌器官（如胰腺和脑下垂体）、关节和皮肤等多器官。原发性血色素沉着症常发病于30-40岁。

大多数患者在被确诊为遗传性血色素沉着病的时候无症状，主要是因为肝功能异常，或者是亲属或本人在体检时发现血清铁异常时才发现。

肝脏受累时可有肝大和右上腹疼痛，如果疾病继续进展为肝硬化，患者可发展为门脉高压或肝癌。

铁在心肌中沉积可能造成扩心病、心律失常以及心脏功能衰竭；青铜型糖尿病也是其中一种严重并发症，表现为皮肤特征性发黑，主要由黑色素的含量增加导致，通常是晚期血色素沉着病的罕见表现。

遗传性血色素沉着病影像学表现：

CT：肝脏密度弥漫性增CT值达75HU-130HU，肝内血管密度相对减低（又称为“白肝病”）；

MRI：T1WI、T2WI低信号（“黑肝症”）。

上图是61岁男性患者：平扫CT图像显示肝ROI CT值90HU。

上图是56岁遗传性血色素沉着症患者经长期治疗后肝脏恢复正常。患者表现为慢性关节疼痛时，平扫CT肝脏密度增高（106HU），实验室检查血清铁蛋白水平为2383ng/mL，HFE C282Y纯合突变。T2WI图像显示肝脏有明显的信号减退（黑肝），脾脏正常。治疗13年后平扫CT显示肝脏密度正常。

继发性含铁血黄素沉着症

各种外源、内源的铁在人体内沉积，就会形成继发性含铁血黄素沉着症。具体有如下三方面：

外源性铁代谢异常：长期大量输血、过量使用铁剂、经常摄入含铁量高的食物、长期酗酒、某些血液病（反复溶血、遗传性球形红细胞增多症、恶性贫血）等；

体内铁的利用减少：再生障碍性贫血等；

慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍：门-腔静脉分流术后、迟发性皮肤卟啉病等。

遗传性血色素沉着病和继发性含铁血黄素沉着症都是铁沉积，前者为原发，后者为继发，两者之间亦有区别。具体区别点如下：

表1：遗传性血色素沉着病和继发性含铁血黄素沉着症的区别

糖原沉积症

GSD属于先天性疾病，先天性糖原代谢异常，好发于婴幼儿，13个亚型，I型最常见。主要累及肝、肾、肌肉和脑。

临床表现主要有：生长发育迟缓（身体各部分比例及智能正常）；肝脏增大；空腹低血糖、乳酸性酸中毒、高脂血症、高尿酸血症。

肝脏增大，当肝细胞内糖原积聚到一定量时，肝密度增高，明显高于脾。增强扫描无明显改变。弥漫脂肪浸润时，可部分或完全抵消糖原对肝密度的影响，肝脏的CT值高低取决于糖原和脂肪的相对含量，可表现为肝实质密度的升高、正常或降低。

GSD的影像学表现：

（1）肝脏显著增大；

（2）肝实质密度：取决于糖原和脂肪相对量，可表现为升高、正常或降低；

（3）可合并肝腺瘤。

出现下列情况需要警惕GSD的可能：

（1）肝脏肿大，伴或不伴脾肿大；

（2）生长发育迟缓；

（3）生化指标提示肝酶↑，血尿酸↑，甘油三酯、胆固醇↑，血糖↓；

（4）肝脏多发富血供病变。

肝豆状核变性

Wilson病是先天性铜代谢障碍，ATP7B基因功能障碍，导致铜蓝蛋白合成减少、胆管排铜障碍。铜代谢异常时铜首先沉积于肝脏。临床上可出现肝大和黄疸等肝细胞损害症状，易误诊为肝炎，至晚期肝脏表现为间质纤维化和坏死后肝硬化。影像学只是作为诊断Wilson病的辅助手段。

Wilson病的诊断依据：

（1）眼科裂隙灯检查异常：KF环阳性；

（2）血生化异常：血清铜氧化酶活力下降，和（或）血清铜蓝蛋白水平下降尿铜含量增高；

（3）典型椎体外系神经症状；

（4）不典型肝、肾、胃肠道等症状；

（5）影像学检查异常：脑CT双侧基底神经节、豆状核对称性低密度灶；结节性肝硬化或肝脂肪变性。

虽然上面提到了很多检查，但是在临床工作中，只能使小部分人确诊并在治疗中受益，很多患者都是病情发展到终末期才被发现。患者是否有临床症状、以及患者的病情程度取决于诊断时的疾病阶段和病理学变化。但是影像学可在出现症状前发现影像改变。

CT及MRI上，大部分病例主要表现为结节性肝硬化。早期肝细胞受损可出现肝脏肿胀增大，主要为右肝增大，各肝叶间比例正常，肝脏密度可增高；随着病程进展，肝细胞发生脂肪变性，表现为肝脏密度下降；最后形成肝硬化，表现为肝内多发大小不等、直径1cm-3cm、边界尚清的再生结节，平扫时结节呈稍高密度而可区分于周围有脂肪变性的肝组织，增强扫描时结节强化不显著。

上4幅图像是24岁男性Wilson病患者的CT图像及病理图。A图CT显示类似的蜂窝状外观，其内多发再生结节，密度高于同层面脾脏密度。B-C图显示在动脉期和门脉期低密度结节。D图显示病理图显示再生结节被间隔包围(箭头)，间隔充满炎性细胞。Wilson病肝脏改变常被误诊为“肝硬化”，需要引起我们注意。（图片来自：Unique CT imaging findings of liver in Wilson’s disease）

肝脏密度是否增高，取决于病程进展和肝脏脂肪变性程度。上图为24岁男性Wilson病患者，肝脏密度与同层面脾脏密度大致相同。

Wilson病在CT上表现为基底神经节对称性的低密度影，需要与缺血性改变鉴别。

在磁共振图像上，Wilson病较敏感，表现为双侧基底节区对称性条状或新月形异常信号，典型者在T2WI 及FIAIR图像基底节层面上，依据受累基底节神经核团的不同，分别表现为“啄木鸟”、“八字”、“双八字”和“展翅蝴蝶”样改变等征象。我们主要是说肝脏密度增高疾病，不再详细阐述Wilson病的颅脑影像改变。

胺碘酮治疗后改变

平扫CT肝脏密度相对增高应考虑是否使用了抗心律失常药物胺碘酮。胺碘酮含有碘，胺碘酮的代谢产物脱乙基胺碘酮与肝脏亲和力大，在肝脏中积聚和代谢，导致肝脏密度增加。确切的由胺碘酮所致肝毒性相对罕见。

胺碘酮治疗后的影像学：

CT：肝脏密度均匀性增高；

MRI：表现变化不大。

诊断：测定血中脱乙基胺碘酮、结合病史。

复盘一下

回到本文中的第2个病例：46岁男性患者，因低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难就诊。

经询问病史：

（1）7年前：多饮、多食、多尿；皮肤色素沉着；双下肢水肿；

（2）4年前：自觉肝大（肋下可及）；

（3）近一个月：低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难。

患者血常规：WBC 6.29×109/L，NEUT# 4.18×109/L，Hb 145g/L，PLT 95×109/L（正常）；

生化检查：ALT 122U/L，ALP 138U/L，AST 145U/L（升高）；

铁四项：Fe 190.8μg/dL，TRF 1.40g/L,，TIBC 192μg/d，IS 99.3%，TS 96.6%，Fer 5793ng/m（升高）；

心肌酶谱：cTnI 0.091μg/L，NT-proBNP 1600pg/mL（升高）；

超声心动图：心肌病变；全心增大；轻-中度二尖瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；左右室收缩功能重度减低；左室限制性舒张功能减低。

结合影像学及实验室辅助检查可确诊：该患者是血色病患者。

患者没有做心肌MRI，基因分析等检查，无法明确鉴别是原发性还是继发血色病，但一些典型特征：皮肤特征性发黑、无外源内源铁的异常沉积病史、CT显示脾脏密度正常、超声提示心肌病变，血检正常、心肌酶谱NT-proBNP异常，可以推断很大可能属于原发性血色病。

来看总结！

肝脏密度增高的病例在临床并不少见，但平时我们工作中往往易误诊，主要是对它的发病机制和病理改变了解不多，在遇到肝脏弥漫性密度增高的病例时，应该想到血色病、Wilson病、GSD、胺碘酮治疗后改变等疾病。

为了方便大家理解和掌握肝脏密度增高疾病的鉴别诊断，做了下面的对比表格。其中，胺碘酮治疗后有明确病史，就没有列入其中。

表2： 肝脏密度增高疾病的鉴别诊断

最后，肝脏密度弥漫性增高，考虑铁沉积、铜沉积、糖沉积、碘沉积等所致。具体是哪种疾病，可根据临床表现、生化检查、年龄等进一步诊断。

参考文献：

1、 Lawrence EM, Pooler BD, Pickhardt PJ. Opportunistic Screening for Hereditary Hemochromatosis With Unenhanced CT: Determination of an Optimal Liver Attenuation Threshold. AJR Am J Roentgenol. 2018;211(6):1206‐1211. doi:10.2214/AJR.18.19690

2、 Li W, Zhao X, Zhan Q, et al. Unique CT imaging findings of liver in Wilson's disease. Abdom Imaging. 2011;36(1):69‐73. doi:10.1007/s00261-010-9606-8

3、 Akhan O, Akpinar E, Karcaaltincaba M, et al. Imaging findings of liver involvement of Wilson's disease. Eur J Radiol. 2009;69(1):147‐155. doi:10.1016/j.ejrad.2007.09.029

4、 马林, 高元桂. 肝豆状核变性的脑MRI诊断[J]. 中华放射学杂志, 1995, 029(008):515-518.

5、 Beyzaei Z, Geramizadeh B. Molecular diagnosis of glycogen storage disease type I: a review. EXCLI J. 2019;18:30‐46. Published 2019 Jan 30.

医学界医生站APP「疫情动态」，带你第一时间了解新冠疫情最新学术进展，长按下方图片二维码即可查看。

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杜华阳

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：XU

版权申明

本文原创 如需转载请联系授权

- End -

阅读原文