从有到“无”：百年病历演变大赏

原创 医伍医拾

现代医学中定义，病历（又名病案、病史）就是医务人员对于患者来院进行一系列医疗活动过程的记录。最初在病历诞生的时候，主要单指医生对于患者相关病情的记录。公元前6世界，在古希腊诞生了最早的病历，祭司们将前来膜拜的病人病情记录并保管。在中国医学史上，最早的病历可以追溯到汉文帝时期，有位名叫淳于意的人自学成医，《史记》记载了他的二十五例医案，称为“诊籍”。

*本文中的病历，一般指住院病历

有了语言和文字，人们才能进行交流，而用文字记载下的患者就医记录，成为了后续医学学习、研究和了解的最宝贵的财富之一。1921年，北京协和医院在创建的同时，组建了中国医院中第一个病案科，开启了病历规范化的脚步。多年以后，超前的病历保管意识、严格的病历书写要求、完善的病历保管机制，让协和医院拥有了一个丰富的“宝藏库”，病历成为了协和医院的“三宝”之一。建院百年至今，协和医院保存了超过400万册患者病历。（关于“协和三宝”有两种说法，一是图书馆、病案和名教授；二是图书馆、病案和住院医培养制度）

基于病历的书写和存放，在协和医院发生了两则令后人津津乐道的小故事。第一则是中国科学院院士、消化病学奠基人张孝骞在参与诊治著名经济学家马寅初的夫人会诊时，在多位专家无法确诊的情况下，他从家里翻出了马夫人曾经的病历本，发现她曾在30年前难产大出血，因此诊断马夫人的病症为垂体前叶功能减退症。可见病历记录和保管的重要性。

（图：北京协和医院病历展）

张孝骞常说，“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。

第二则是与我国“万婴之母”，中国现代妇产科奠基人林巧稚有关。在协和医院流传，林巧稚教授要求一批见习医师每人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出完整的产程病历。这批病历中仅有一份被评为“优”，其它均为“不及格”。学生们偷偷去对比了优秀病历，病历里多了一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠”。

林巧稚教授对病历的严格要求，不仅体现在学生带教上，严谨、清晰的书写病历是她从医后对自己的一贯要求。一份1946年的病历复印件被一位就诊的老太太带到了北京大学人民医院妇科，接诊的医师惊讶的发现病历落款上写了林巧稚的名字。

病历内容清晰，简明扼要，中英对照手写。林巧稚教授开出的病历一贯如此，中英对照手写，一笔一划字字清晰，句句重点。

（图：林巧稚书写的病历）

2019年，协和医院曾举办协和病历展，公开展示了一些院内医学大家给患者书写的病历。这些病历不仅记录了疾病的发生和发展，也见证了一名医生的成长和思考。包括张孝骞教授、宋鸿钊教授、刘士豪教授等。病历保管的很好，即便已经经过了几十年，但是依然可以看见上面清晰、工整的文字，精美、准确的绘图。

在上海，瑞金医院也曾组织举办了优秀病史展示和医疗质量专题讲座，公开展示了医院内珍藏的名医大家的手写病历。包括傅培彬教授和邝安堃教授等。

对于病历书写的规范和标准，建国时期上海宏文书局曾出版《病史手册》，是当时中国唯一一本病历书写规范；上海公济医院（今上海市第一人民医院）曾出了一本《病史及体格检查格式》，是当时唯一一本医疗机构内部的病历规范。

（图源：微博@快乐是一棵树）

20世纪80年代初，中国建立了病案管理委员会，开始定期召开全国性病案管理学术交流会。越来越多的医务工作者意识到病历规范管理的重要性，这一转变也促进了现代医学病案管理发展，凸显了病历在医院管理中的重要地位，此后病历的规范标准和系统管理开始飞速的完善和提升。

同时，中国各大医院开始使用国际疾病分类（ICD-9）做疾病编目，逐渐与国际接轨。

International Classification of Diseases（国际疾病分类），缩写为ICD，是由世界卫生组织主持编写发布的一种疾病分类办法，从1893年诞生起，目前最新版本的是ICD-11。

病历的内容越来越丰富，除了医院书写的病程录外，包括各项检查、手术记录、各种记录单内，只要是在患者住院期间产生的各项纸质记录，都被保存了下来。住院时间较久，病程较为复杂的患者，病历可达百余页。

21世纪，病案管理开始进入电子信息化发展，病历书写规范也从各家医院“自有一套的规范标准”到全国统一规范。2002年，国家卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》，经过八年的使用和修订，2010年颁布正式的《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

今天我们很难再见到极具医生特色的“个性化”病历了。手写病历也逐渐变为电子化病历，影像图片代替了精美的手绘，固定的格式和电子录入使病历更加一目了然。病历的应用范围也从医疗服务、学术研究、医院管理等覆盖到法律责任判定和医疗凭据等。

住院病历保存年限一般为30年。医院保存纸质病历的同时，会储存一份电子病历（纸质翻拍）。80年代初电子病历载体是缩影胶片和胶卷，90年代中期以光盘的形式，现在主要以电子病历系统开发。

近年来。随着医疗信息化建设，也为了更好的管理和储存病历，医院不断开展电子病历无纸化的推广和应用。电子病历作为一个庞大的健康医疗数据库，如何构建医患双方的标准体系，更好服务于医疗建设和患者权益保障，将是需要解决的问题。

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