先天性心脏病术后患儿ICU期间谵妄发病率

来源 Staveski SL，Pickler RH，Khoury PR，et al. Prevalence of ICU Delirium in Postoperative Pediatric Cardiac Surgery Patients. Pediatr Crit Care Med. 2021；22(1):68-78. doi:10.1097/PCC.0000000000002591

先天性心脏病术后患儿ICU期间

谵妄发病率

背景 儿童谵妄是一种常见的、严重的并发症，并伴有急性脑功能障碍，表现为波动性的注意力和认知功能障碍。儿童谵妄的发生与很多危险因素有关，见图1，并导致机械通气时间延长、住院费用增加甚至死亡率增加。但关于先心病术后患儿谵妄的研究却很少。既往研究发现49%～57%的心脏术后患儿谵妄筛查阳性。因此，本研究的目的是确定北美多个重症监护病房中18岁以下接受心脏手术的儿童ICU谵妄的患病率及相关的危险因素。

方法

研究对象 从儿科心脏重症监护协会会员中招募了所有在过去30天内接受过心脏手术的18岁以下儿童。排除预计生存时间少于24小时的患儿和那些无法接受筛查的患儿；尤其是因深度镇静而无反应的患儿 (状态行为量表[SBS]得分-2 / -3)、接受神经肌肉阻滞的患儿和有严重神经功能障碍史的患儿(儿科脑表现分类[PCPC] > 3)。

工具 本研究采用康奈尔儿童谵妄评估(CAPD)量表进行谵妄阳性筛查 使用SBS量表评估机械通气支持患儿的镇静程度，评分从- 3到+2，0被确定为平静和清醒。使用合适的量表评估患儿的疼痛，如面部、腿部、活动、哭泣和安慰性评分(FLACC)、Wong-Baker面部表情评分(FACES)和数字模拟评分(NRS)。其中，FLACC工具应用于接受外科手术的儿童。对于3岁以上能够自我报告疼痛的患儿首选FACES。NRS旨在评估8～17岁患儿的急性疼痛。戒断评估工具-Ⅰ (wat1)，用于评估患儿戒断症状，wat I评分大于3分与医源性戒断综合征相关。

手术风险评估工具包括先天性心脏手术风险调整-1(RACHS-Ⅰ)，儿童总体表现类别和PCPC。创建RACHS-I评分是为了更好地了解各种小儿先天性心脏手术的患儿死亡率的差异，手术越复杂RACHS-I得分更高。

使用谵妄概念模型指导并收集与儿童谵妄相关的危险因素。该模型包括病人特征、术后临床特征和/或可改变的因素，见图1。本研究收集了每年心脏外科医生和手术的数量、心脏外科的分配床位、ICU类型、护理方案和护理标准。此外，数据包括患儿人口统计、手术事件(如麻醉、体外循环)、术后住院天数和住院时间，以及评估时在ICU的时间、有创导管信息、血管活性使用、辅助通气、机械支持、疼痛、镇静和戒断评分(如舒适评分)。过去24小时内使用的阿片类药物和镇静剂、功能评分、既往病史和护理环境。

研究团队与护士一起完成了SBS(如果患儿有呼吸机置管)、watⅠ(如果患儿正在撤离阿片类药物和镇静剂)，以及CAPD评估。研究小组的2名成员对所有数据进行审查，以避免数据输入错误。

结果

人口统计学资料

有27个北美地区儿童重症和心脏重症中心参与了本研究。统计分析结果显示，40%的参与者(n = 73)筛查出谵妄阳性，1年内进行超过400次心脏手术的单位发生谵妄概率更高(p = 0.034)。谵妄与非谵妄患儿在人口统计学、既往史、病情严重程度或手术方式方面，差异无统计学意义，见表1。

风险因素

谵妄组与非谵妄组在术后天数、入院总天数和ICU天数上均无显著性差异。研究结果显示机械通气时间、使用血管活性药物、侵入性导管、连续7天的CRRT和ECMO治疗是先心术后患儿出现谵妄阳性的危险因素（P＜0.05），见表2。

如表3所示，先心术后患儿发生谵妄的可改变危险因素包括：（1）镇静程度较高。包括在数据采集过程中，4小时内接受阿片类药物或镇静剂的患者(P < 0.01)、24小时内使用过阿片类药物的患者（P < 0.01)，以及阿片类药物暴露剂量较高的患者(P < 0.01)。撤离阿片类药物和/或镇静剂过程中，有39% (n = 22)的患者被筛查出谵妄阳性；（2）活动因素。包括缺乏一套渐进式物理治疗或行走方案(P < 0.05)，以及24小时内没有离床的患者(P < 0.01)；（3）无父母陪伴导致的谵妄发生率高于有父母陪伴的患者(p=0.008)。此外，研究发现谵妄筛查阳性的先心术后患者中仅有1%(n = 6)在相关医疗记录中有谵妄记录。

将可改变的危险因素进行混合效应Logistic回归分析，结果显示以下的变量与谵妄阳性筛查相关:1)疼痛评分；2)阿片类药物使用总量；3) SBS小于0分；4)过去4小时内使用镇静药物；5)没有渐进式物理治疗或行走时间表；6)无父母陪伴。联合模型ROC曲线下面积为0.83 (95% CI，0.77 ~ 0.90)，表明该模型对谵妄阳性和阴性的患儿具有中度到良好的区分能力且不存在因子间多重共线性问题（最大方差膨胀因子< 1.2），见图2。

讨论 常规谵妄筛查能够早期识别患者谵妄，或提醒医务人员需要进行进一步的评估以确诊谵妄。本研究发现先心术后患儿在ICU期间谵妄患病率有40%，高于先前的估计，分析原因可能是缺乏对谵妄的全面筛查有关。本研究发现，只有不到一半的中心常规开展谵妄筛查，很少有谵妄阳性患者在他们的病情记录中有谵妄记录。谵妄是先心术后常见的并发症，在机械通气时间、使用血管活性药物、侵入性导管、连续7天的CRRT、ECMO不可控的因素中，护士主导的呼吸机脱机方案对谵妄发生的影响是未来研究的一个重要领域。临床实践的差异，包括不同的血管活性药物的使用、脱机策略、阿片类药物和镇静药物、不活动和缺乏父母的参与也是造成CHD术后患儿谵妄阳性的重要因素，提示未来研究者应当关注监护室护士主导的镇静方案对谵妄的影响，以降低CHD术后患儿谵妄的发生率。

术后制动的先心术后患儿更有可能在谵妄筛查中呈阳性。儿童心脏手术后，早期物理治疗、锻炼和下床活动对患者康复和谵妄预防均有益处。既往研究报道了先心术后早期活动干预方案的安全性。未来的研究可重点评估早期活动对重症监护室先心术后患者谵妄的影响。本研究也发现，患儿疼痛评分增加，SBS评分降低，在4小时内接受阿片类药物或镇静剂治疗，缺乏进展物理治疗或下床计划，以及数据收集时父母不在床边与CHD患儿谵妄筛查阳性相关。通过适当的锻炼计划，使先心术后患儿更加清醒、舒适，并针对以家庭为中心的护理，包括尽快安全地下床，并让父母在床边陪伴等开展进一步的研究，以降低CHD术后谵妄的发生率。

导读思考

该研究关注ICU期间先心术后患儿这一群体，通过分析谵妄的发病率可发现，先心术后的患儿在ICU期间谵妄的发病率高达40%，且因为未进行全面的筛查评估可能导致许多患儿的谵妄未被识别，在医疗护理记录中谵妄的持续性评估较为缺乏。这一严重的临床问题需要医护人员的重点关注，避免出现更严重的不良反应。本研究是一个多中心的研究，采用了多种工具对先心术后患儿的谵妄发生及危险因素进行了分析，并将危险因素分为不可控的危险因素和可改变的危险因素。这些研究结果给我们在降低先心术后谵妄的发生率的研究设计方面带来了启示。同时是否可以给与先心术后患儿早期运动的方案，改变监护室家属探视制度也是值得思考的问题。另外该研究为方便抽样法，且数据收集只在白天进行、样本量较小是其研究设计的局限性。

导读推荐文献

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