掌握这5个要点，轻松搞定结肠镜操作

原创 杨卫生 医学界消化肝病频道

仅供医学专业人士阅读参考

为什么镜子总不听使唤？

记得刚学结肠镜的时候，看到有些患者被折腾了半天，又是换体位，又是压肚子，最终还是有些没有做成功，医生也累的汗流浃背。此时，心中十分不解：不就是一个肠镜吗？做起来真的有这么难？

图1 结肠镜操作的困惑

其实，对于结肠镜初学者来说，在学习的过程中或多或少会遇到一些迷茫和困惑：为什么总找不着腔？为什么总做不到头？为什么总是会带袢进镜？为什么镜子总不听使唤？为什么镜身总不够使用？为什么乙状结肠这么难通过……

接下来，简单地聊一聊单人结肠镜操作中大家比较关注的一些常见问题，希望能给初学者或困惑者带来一些启发。

01

结肠镜操作难不难？

结肠镜操作到底难不难？这个问题其实不好回答，因为“难者不会，会者不难”，并不是所有的内镜医生都有这个难题。

图2 大肠轴示意图

对于初学者或者操作例数不是很多的医生来说，顺利进镜是一个很大的问题，自信心常常受到打击，自己百思不得其解，却说不出一个所以然。而对于操作经验丰富的医生来说，单人肠镜操作根本不是问题，他们的主要任务不是进镜而是努力发现病变和内镜下治疗。

02

结肠镜操作难在哪里？

结肠操作的难题主要原因是“软管进软管、短管进长管、直管进弯管”，而结肠的形态因人而异，千奇百怪，能否在结肠关键弯曲部位无襻进镜或解襻进镜就成了难点。面对着弯弯曲曲的肠管，进镜的方向若没有顺着肠管本身的走形，镜子很容易在肠腔内结襻。

图3 保持轴线短缩法

这个时候循腔进镜就变得困难了，最终导致镜轴偏离肠轴，更不要谈什么“保持轴线短缩法”了。结襻而行，方向难于控制，镜身长度不够和患者疼痛难忍等多种原因都会使内镜插入不成功。

03

结肠镜怎么操作？

1

持镜

观摩大咖操作肠镜，似行云流水，一气呵成，很少有多余的动作，三下五除二，怒放的回盲瓣近就在眼前。进镜如此轻松，其实离不开正确的握持方式。

正确的握持可以让我们用最小的力量及旋转弧度达到进镜中想要的角度。如果你在操作中经常手酸臂痛，汗流浃背，甚至身体也跟着扭曲，使用洪荒之力旋镜还是寸步难行，那你应该要好好反思一下自己的持镜方法了。

图4 持镜子

握持内镜最佳的位置一般是在距离肛门20cm-30cm的地方，从此处发力，以肛门为支点，可很好地将力量传递到镜身前端。

经常看到一些初学者拳头握镜，看似很好发力，但其实操作时更累。因为在旋镜时镜身易扭曲形成角度，手上力量从而被切变分解，传递到镜身前端的力量也就所剩无几了。

因此，右手握持镜子时镜身不能形成角度，从这一点来说，执笔式持镜（拇指、食指和中指握持，掌心空虚）更省力气，进镜力道相对小，也增加了操作的安全性。

2

旋镜

内镜前进的方式为旋进，直筒筒地推进将导致肠管被延展，最终肠管无法短缩，患者痛苦万分，操作也就无法继续。

旋镜时想要获得最大的角度，腕部需要保持不动，以肘部为支点，让前臂的旋力毫无递减地通过腕部传达到镜身。

图5 旋镜子

不能以腕部或肩部为支点进行旋转，否则镜轴会产生偏移，身体也会发生扭曲，操作起来特别费力，做几个下来就手酸臂痛了。

操作中遇到弯曲的肠管，应进行去角度化操作，以内镜的前端刚越过肠管皱褶即可，并根据其走形采取相应的右旋或左旋，同时配合大旋钮进行进镜。

如果遇到直行的肠腔，即使视野好，也不要沿腔的正中央进镜，应沿腔的顶角旋转斜行通过，这样可避免进镜中起襻。

3

回镜

进镜的过程中，有时会遇到这样的情况，肠腔明明就在前方，使劲进镜却不见深入，甚至出现矛盾运动：镜头在前进却远离前方的肠腔？这提示镜身已成襻，镜轴偏离了肠轴。

图6 镜身体外结圈状态（B、C）

此时镜身自由度差，操作起来既费力又显得变扭，患者也觉得痛苦。低头一看，却发现镜身在体外已打扭结圈，此时应及时回镜，让镜身恢复自然状态，想办法解襻取直镜身重新进镜。

4

拉镜

对于初学者来说，进镜时总喜欢一往无前，镜子进去了就舍不得出来，以为坚持一下就会胜利。结果进镜越来越困难，镜身越来越紧，患者越来越痛，目的地似乎遥遥无期。

正所谓“退一步海阔天空”，此时应该以退为进，退镜解襻，取直镜身，短缩肠管。而短缩肠管最主要的手段就是拉镜，尽可能将锐角拉成钝角，使肠管套在无襻的镜身上。

在操作中，你会发现，镜身是如此的宝贵。因此，从直肠开始，就要有意识地取直镜身，正所谓“拉镜无处不在，无时不有”。

图7 右旋拉镜

拉镜过程应配合大钮，上翘镜头，边右旋边退镜（大多数情况下为右旋）。上翘镜头是为了形成勾拉住肠管的支点，而支点只在弯曲处，因此，每过一道弯之后最好都尝试拉镜，镜子前端应越过弯道皱襞并勾住，要避免滑脱。拉动过程中，不可用力过度，肠管缩短如同蓄势弹簧一样即可。

图8 取直镜身，短缩肠管

如镜头视野维持不了，随着镜身而退，则拉镜失败。如镜头视野保持不动或不退反进，镜身可拉出一段距离，镜身自由了，肠腔也出来了，则拉镜成功，此时解襻也就完成了。

04

操作中如何控制气体？

对初学者而言，上级医师总是会强调：要控制气体，要少注气，要多吸气！随着操作的慢慢熟练，你就会体会到情况确实如此。因为“控制气体量就是控制大肠”，在整个操作过程中，要有意识地控制气体量，要时刻注意避免过度送气，少送气往往比多吸气更为重要！

进镜过程中空气量越少越好，送气量只要能使医生从黏膜皱襞的形态和肠管的亮度等信息判断出内镜前进的方向即可。

图9 管腔方向的预测

只有在空气量少、肠腔没有过度膨胀的情况下，才能将肠管短缩取直。建议初学者开始进镜时将空气阀按钮调至小的位置，以避免不经意间过度送气。

过度送气不仅会给患者带来痛苦，还会使肠管弯曲角度变大、肠管过度扩张伸展，结果导致插入困难，操作时间延长，穿孔风险增加。

内镜操作中，不少人会遇到这样的情况：乙状结肠顺利通过，镜身游离感良好，进镜深度也合适，而从脾曲进入横结肠总是“吃镜子”，或肝曲通过困难，这很可能是过度送气造成的。

过度送气导致进镜困难时就要充分吸引了，通过吸引减少肠腔气体量从而拉近肠管的相对插入法是非常重要的操作之一。

图10 相对插入法

譬如上面所说的，内镜先端抵达肝曲时，明明看见肠腔却通过困难，此时可以吸引多余的气体使肠管缩短，使锐角变为钝角，调节角度向上并右旋镜身，内镜先端部就可以较轻松的进入升结肠了。

吸引时按钮不要一次按到底，半按程度的间断吸引效果可能会更好。另外，在退镜时，当观察完一段肠腔后，可以向里进镜吸引适量气体以消除肠腔的过度充盈，从而减轻患者的腹胀、腹痛感。因为有些人的肠腔对气体十分敏感，气体量稍微多一点，就腹痛难忍。

05

遇到困难病例怎么办？

结肠镜操作久了，总是会碰到一些难做到让人崩溃的病例，就像“高手总会遇到高手”一样。进镜困难的患者受年龄、体型及手术史等因素的影响。

图11 困难进镜病例

比如老年人肠道可塑性低，对疼痛比较迟钝，会掩饰成攀带来的危险。消瘦者肠管锐角多，镜轴容易产生偏离，镜身容易起攀造成进镜困难。肥胖者腹壁松驰，结肠冗长，有时横结肠下垂，镜身经常不够用。

腹部及盆腔术后的患者肠道往往存在粘连，拉镜时缺乏着力点，肠管短缩比较困难。胃、胆囊手术后的横结肠处，妇科手术及阑尾炎手术后的乙状结肠处进镜也比较困难，患者往往会出现疼痛难忍而导致操作终止。

以上情况常常导致进镜困难，同时也是肠穿孔的高危患者。因此，操作前应详细询问病史，操作时要特别谨慎，可配合变换体位或压肚子以提高进镜成功率，必要时要学会主动放弃或找人接替，不可执意而行。

图12 变换体位和压肚子

最后强调一点，对于单人肠镜操作而言，仅有理论基础是不够的，要想达到质（无襻进境）的飞跃，一定要重视量的积累，也就是要多做，多把握动手操作的机会，多总结反思，力争每一例都比上一例做得更好。

啰啰嗦嗦说了这么多，忽然想起了大师们总结的一些经典语录。

经典语录

李锐教授：结肠镜操作中乙状结肠是节点，少推多拉是要点，无袢进镜是难点，控制气体是重点；要争取用最快的速度，最少的痛苦，发现最小、最早的病变。

一听大师：想法决定手法，理念决定水准，诊断是一切治疗的前提。如果始终以无攀进镜为理念，那么进镜手法必然以追求患者舒适度为首要目标。如果始终以发现病变为内镜的首要任务，那么退镜过程自然以全面细致观察为目的。

曾经有人问，单人肠镜操作的精髓到底是什么？我想，每个人的操作水平不同，理解也就不一样，而大师们的经典话语或许可以体现单人肠镜操作的精髓。

参考来源：

1. [日]工藤进英著;唐秀芬,孙晓梅,柏愚等主译.结肠镜插入法—保持轴线短缩法（第2版）[M].上海:第二军医大学出版社,2016.

2. 陈星.结肠镜单人操作与技巧[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,2015.

3. [日]岩男泰, 寺井毅著. 汪旭译. 图解大肠镜单人操作法—基础与应用[M]. 沈阳: 辽宁科学技术出版社，2008.

4. 工藤进英.结肠镜插入法-从初学者到熟练者[M].东京:医学书院股份公司,1997.

5. 吴文明.图文解析: 单人结肠镜插入法.丁香园, 2016.

6. 穿鞋的赤脚医生. 单人肠镜: 一场精细的肉搏. 丁香园论坛, 2014.

7. 薛润国,苏彬.单人结肠镜插入操作“三部曲”.医学界消化频道（内镜学习驿站）, 2016.

8. 杨卫生.结肠镜操作中的那点事.医学界消化肝病频道,2018.

本文首发：医学界消化肝病频道

图片来源：《结肠镜插入法—保持轴线短缩法（第2版）》

本文作者：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：XU

版权申明

本文原创 如需转载请联系授权

- End -

阅读原文