痛点｜打通医·药·险④充当“连接器”，第三方机构迎来商机

【编者按】

保险要做的不仅仅是赔付，这已是众多商业保险公司的共识。商保公司如何更好地切入大健康领域？医、药、险的融合或是一条可行的路径。在医、药、险闭环的构建中，需要将保单、就医、用药、支付、后续健康服务等环节打通，站在更高处而言，则是一场保险、医药、医疗等产业链的整合。除了保险公司，还有哪些参与方正摩拳擦掌，各方如何在这场产业大整合中各显神通？澎湃新闻行业观察与产业调查栏目“痛点”推出《打通医·药·险》专题，对上述问题逐一探究。

在医、药、险融合发展这条路上，除了两端的保险和医、药机构，还能看到另外一些活跃的身影，那便是第三方健康服务公司。

比如，近段时间，上海北京等地先后推出的“沪惠保”“北京普惠健康保”等产品中，一些第三方健康管理公司等在运营平台支持、用药服务、体检等方面展现了其自身的“特长”。一些保险公司的高端医疗险服务中，便与第三方健康服务公司开展了绿色通道、直付等方面的合作。

第三方健康服务公司看中了什么？

医、药、险的融合中，两端的公司不见得要把每一件事都做到“完美”，有一些专业的事情可以留给专业的机构去做。

作为一家数字化的健康管理平台型企业，妙健康专注为每位用户做个性化健康管理，实现健康促进，降低疾病风险。妙健康妙保事业部总经理王燕华告诉澎湃新闻，就当前状况看中国的大部分保险公司是缺乏健康服务能力的，不管从健康服务的链接能力，用户健康书籍的采集能力，还是用户健康风险的管理能力都是不足的。甚至大部分经营健康险的公司没有建立用户的健康档案、没有用户健康风险区分、没有自己的医药供应体系。

王燕华还表示，传统保险行业过于依赖代理人，之前在保险行业中有一个观点：依靠增员，人员多了，保单量就上来了。保险用户实际上很难在短期内感受到医疗服务的优势，这时保险行业就需要一个新型的服务形态来帮助保险公司增加业务，妙健康就是将其服务潜质，即健康干预的能力提供出来，帮助代理人解决这个行业痛点。

平安健康医疗科技有限公司（下称平安健康）相关人士在接受澎湃新闻采访时坦言，受到带量集采、处方外流、个人医保账户变动等医改政策影响，医药零售行业面临机遇与挑战并存的局面。平安健康推出“医药险”创新融合模式，以商业保险为助力，自带资源为药店、药企强势赋能，解决用户诊疗、购药、支付三大问题。

近几年来，保险消费者可以直观感受到的是，在购买健康险产品后，保险公司会通过赠送或健康行为兑换服务等形式“延伸”出体检、洗牙等服务。位于上海的一家健康服务和风控的供应商善诊与不少保险机构保持着密切合作。

善诊创始人兼CEO吴竑兴在向澎湃新闻记者谈及第三方健康服务公司与保险公司的合作时指出，保险的“产品+服务”是近几年保险行业的主基调之一，健康服务本身为客户在检查、诊断、治疗、康复等多角度带来价值。但保险本身是一种相对低频的产品，客户往往只有在理赔、续保时才会和保险公司产生联系，致使客户黏性不高，而健康服务非常有效地增加了保司和客户的触点以便于后续运营。

“很多健康服务会在客户使用的过程中积累下很多数据，比如体检，这些数据对于客户长期的健康管理、保险产品的迭代升级等都有非常大的好处。”吴竑兴说。

镁信健康相关人士向澎湃新闻指出，对于保险公司而言，他们一直担心的是赔付问题，推出一个新的险种，需要明确可测算的赔付比例，比如会涉及到多少带病体，每个患者的赔付费用又是多少，这是保险公司对于医药行业的痛点所在。而镁信健康的价值正在于此，通过本身经验及技术的积累，深入参与到保险公司的创新产品前期研发中。

“此外，我们深度参与到制定商保目录准入规则中去，明确什么样的药能理赔，什么样的药不能理赔；然后通过AI人工智能、区块链技术等来确保用药合理性，通过一站式理赔支付，以及区块链技术等，杜绝骗保行为……我们应赔尽赔，但如果出现过度用药、不合理用药，就能坚决杜绝掉。”上述镁信健康人士如此谈道。

第三方健康服务公司能做些什么？

“第三方健康服务公司有它客观存在的基础。”一家寿险公司总裁向澎湃新闻表示，比如在跟医院的合作上，保险公司很难去把全国各地的医院都打通，无论是从时间、人力还是其他成本来说，都非常高。第三方健康服务公司既可以整合保险公司资源，又整合医疗资源，它从中成为一个平台或者说牵线的角色。

一位互联网保险行业人士也告诉澎湃新闻，就第三方健康服务公司与保险公司的合作来看，有一些是做药品支付的，有一些是做系统的，还有一些可能是做运营方面的工作。这类机构一方面可以弥补保险公司业务快速推进过程中无法快速搭建系统的问题，另一个方面，比如在用药这块保险公司往往也倾向于去找一些能做药品服务的初创公司去合作。

其实，一些第三方健康服务公司在“医、药、险”的融合中，也经历了多个阶段的尝试。思派健康副总经理陈明东告诉澎湃新闻，思派健康与保险公司的合作经历了四个阶段。第一阶段是做保险公司的TPA（第三方医疗管理机构），但这种服务脱离了保险销售基础，难以形成销售与服务的闭环，很难持续。第二阶段是向保险产品的源头服务，设计专属的保险产品和并提供相应的医疗服务。这个模式下的产品设计比较单一。第三阶段是全流程的业务模式，初步探索医药险三者结合，比如惠民保业务。

“第四阶段是医药险三者的深度合作，需要加入更多的医的元素。”陈明东举例称，比如医疗机构的连接，同时将从重大疾病向慢性病、常见病的疾病拓展。这个时候会是思派和保各方新的合作点，思派也在积极探索中。在他看来，思派在保司与药企、医院的合作中更多的扮演组织者和赋能者的角色。

平安健康董事会主席兼CEO方蔚豪今年曾公开谈到，“在医药零售行业的发展中，平安健康扮演的角色就是连接器。商保和医药之间还有一个领域是处方，谁能够把握处方，根据处方进行连接这才是关键。平安健康希望在提供线上处方的同时能够和线下医疗机构连接在一起，提供更加能满足患者需求的医疗解决方案，让商保和医药真正连接在一起。”

“妙健康也在做自己的尝试。”王燕华告诉澎湃新闻，妙健康通过线上线下一体化服务标准，去链接当地的医疗资源，希望能够把就相当于基于用户的整套连续动态的这个数据去打通。然后真正基于用户动态实时的数据，给用户制定个性化的健康方案和保险方案，之后用户所需要涉及的医疗和药品的需求，通过用户的数据进行分发和匹配。这样就围绕患者/用户的实际需求，把“健、医、药、保”真正串联起来。

值得注意的是，第三方健康服务公司的一些合作方往往成为了其股东方。比如，妙健康获得了阳光保险、中信资本、太平洋保险、江中中医药基金、金茂资本等机构的融资。镁信健康的股东方则包括上海医药、中再寿险、蚂蚁集团等。

将自己定位为“连接器”角色的并非平安健康一家。镁信健康相关人士在接受澎湃新闻采访时表示，镁信做的正是打通保险、医疗、制药这一座座的信息“孤岛”，帮助政府、各个保险公司、药企平衡利益。比如在沪惠保的过程中，镁信在整体项目管理、特药目录、特药风险把控和特药结算方面提供了全面的支持。尤其在特药目录遴选上，会根据数据评估药品的可惠及人群，平衡药品成本及疗效，并确保商保基金可承担的风险，最终确定特药目录。”

吴竑兴则认为，大健康行业的核心分析框架是“预防、干预、支付”，这三个环节都是一级目录，做大健康业务离不开这三个环节。预防对应的杀手级产品就是体检、干预对应药、支付对应健康险。只有解决预防、干预和支付的问题，才能形成闭环，从而提供一体化的大健康解决方案。

“善诊的商业生态就是围绕这三个环节打造的。在体检领域，善诊是国内最大的体检服务平台；在健康险领域，2019年在行业内首推老年医疗险，现在已经建立了中国最完整的老年人保险体系。未来，也会用创新的方式进入‘药’的领域。”吴竑兴说。

对于保险公司当下提供的健康服务，王燕华向澎湃新闻指出，传统保险行业所谓的健康管理还是属于医疗通道业务，用户买了保单之后，可以得到急救、挂号的服务，传统健康保险通过快速提高院内资源的服务能力，拓展服务点来做自己的健康管理，但实际上并没有很好地解决疾病的发生问题。原来的健康保险实际上只是保健康的人，因为投保的时候以健康为标的进行投保，当你出现疾病风险的时候，只是提供快捷服务而已。

如何补短板？据王燕华介绍，妙健康目前做的最多的是帮助这些保险公司建立健康数字化底层能力，包含医学知识库、数据采集平台分析平台、健康服务链接平台、健康管理平台等，用于保险公司对于保险用户建立完整的个体健康档案、数据采集和处理、服务的链接和精准匹配，以及风险用户的长期跟踪和监控管理控制。