医问|站在患者立场看药品采购

2015年8月17日，国家发改委办公厅致安徽省《关于建议纠正蚌埠市卫计委滥用行政权力排除限制竞争有关行为的函》对蚌埠市在药品招标中“直接确定生产企业”、“对本地和外地经营者设置不同的资质要求”、要求部分药品“单品种让利幅度不得低于25%”等做法提出异议，认为这些做法滥用行政权力，违反了《反垄断法》，限制了自由竞争，要求蚌埠市整改。而蚌埠市也接受了发改委的建议，同时对他们的做法进行了解释。

这本来是一次正常的行政行为。但被媒体披露之后，却出现了很多不正常的声音：有些药品企业把发改委的行为说成是“为药企撑腰”、“出了一口恶气”，有些人借此事否定药品集中采购的做法，把集中采购妖魔化，认为发改委的函将“对其他地方有示范意义”，试图把药品采购引向错误方向。这些声音就不正常了。

和任何政策一样，我们判断药品采购政策好不好，最高标准是人民群众是否受益，药品费用到底是减轻了还是加重了。经了解，蚌埠市实行单品种带量采购的药品，排名前30位的品种有21个品种中标，药价降幅25%，打包带量采购平均降幅19%，配送企业由原来的100多家压缩至16家，这些均是同医改的总目标完全一致的，改革确实取得了效果。

蚌埠市的做法确实同一些法律政策相冲突，应该改正。但同时也要看到，由于长期以来药品价格管理失控和流通秩序混乱，再加上有关部门之间协调不够，给地方政府留下的政策选择空间已经十分有限。国家有关部门应该为地方试点创造良好条件，鼓励探索、宽容失误，而不能把矛盾推给地方。

之所以不少地方被迫采用强制降价的办法，是因为冰冻三尺非一日之寒，破非常之局须非常之势。由于长期以来药品价格管理混乱，导致药价已经远远偏离正常成本水平，而且形成了错综复杂的利益链。长期的价格管理混乱又刺激药品成为许多地方的经济增长点，形成“多、小、散、乱”的市场结构，极大地增加了交易成本。地方政府不是在一个理想中规范的市场上开展药品采购的。他们采取强制降价、限制本地企业参与投标等办法，以抓住主要矛盾，尽快破除旧机制，是有一定合理性的。

比如，不少地方的本地配送企业，同医院有较深的债务关系，蚌埠就有的医院负债过亿元。为了避免医院资金链断裂，地方政府不得不在招标中照顾本地企业。这个问题既不怪医院，也不怪政府，而是国家有关部门迟迟未能落实公立医院的财政补偿政策，逼迫医院负债经营所造成的。只要公立医院财政投入不到位，就不可能真正破除对药品费用的依赖，药品招标还会出现这样或那样的扭曲。有关部门应该因势利导，尽快把公立医院财政补偿措施落实到位，化解债务，才能真正促进药品招标规范进行。

不管行政手段还是市场竞争手段，都是工具而不是目标，不应该迷信任何一种手段，最终还是看患者是否受益。药品是一种特殊的商品，生产门槛高、需求弹性小、具有一定垄断性。因此，世界各国都不是仅仅通过市场竞争来确定药价，而是采取各种管制，甚至是非常严格的管制。英国是最为典型的实施药物利润控制的国家，同时管制药厂的营销费用，当制药公司的实际净利润超过上限时，该公司只能面临两种选择：要么降价，要么将超额利润上交给卫生部。

美国法学家霍姆斯有名言：“法律的生命在于经验而不在于逻辑”，从实际的经验看，西方发达国家也普遍采用政府直接定价、指令性降价的方式来控制药物价格，而没有迷信市场竞争的教条。虽然表面上的名称有所差异，但实质是一样的，那就是发挥政府的规模优势，同药企进行集体谈判，将药价控制在合理水平。法律不是教条、市场也不是天条，一切取决于如何才有利于最大多数人民的利益。

药品招标改革是一场革命，受益的是老百姓，损害的是过去靠回扣、提成等不正当手段获益的企业和个人。习总书记曾引用列宁的话说：“就算数学公式违反了人们的利益，他们也要反对的”。发达国家药占比通常在20%以下，而我国目前达到45%，即使下降到30%，每年也将让这些人损失约3000亿元的利益，阻力可想而知。

一些声音借着改革尚未完成的时间窗口，把改革中出现的一些问题无限放大，来抵制和阻挠药品采购改革的进程。每年两会都有一些医药界人大代表，不是代表人民，而是代表自己的行业在说话，甚至连“中国的药物费用世界最低”这种奇谈怪论也出来了。一些改革试点省控制药价的努力，遭到很多药品企业无端指责，甚至围攻与谩骂，一些企业雇佣社会闲散人员在政府门前打横幅与标语，一些医药行业组织向政府领导及有关部门施压，为药品企业寻求保护伞。对此，各级党委政府和有关部门要有主心骨，既要闻过则喜，欢迎一切批评和挑剔，努力完善改革，但也要擦亮眼睛，分清哪些是好话，哪些是陷阱，不要被利益集团牵着鼻子走，更不要有意无意地成为利益集团的代言人和同盟军。

改革需要政府、企业、社会相向而行。政府部门之间要相向而行，中央和地方要相向而行，企业和政府也要相向而行。当前，我国经济增长进入新常态，财政收入增速趋缓甚至下降，居民看病负担已经很重，药品费用非控制不可，这是不可逆转的趋势。对企业来说，要树立合法经营、回报社会的理念。个别企业试图以断药来威胁政府让步，这是做不到的。在商言商，这家企业不供应，自然有企业来填补空白。就算都不供应，政府也完全有足够的能力组织生产。

对政府来说，关键是做好自己的事，改革不可能不犯错误，但只要是从人民利益出发的，就不怕别人指出来， “君子之过，如日月之食也。过也，人皆见之。更也，人皆仰之”。“人民必胜”，这是包括药品采购改革在内一切改革的标准。