直肠癌保肛手术后排便不正常怎么办？

专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，解剖学上直肠位于盆腔深部，周围比邻输尿管膀胱、前列腺、精囊腺、尿道，以及女性的子宫和阴道，空间狭窄，解剖复杂，手术操作难度大，技术要求很高。

近年来，随着手术技术的提高和医疗器械改进，越来越多的直肠癌患者在肿瘤根治性切除的同时得以保留肛门，避免了永久性造瘘（挂粪袋），术后生活质量显著提高。目前，直肠癌的保肛手术应用最多的是低位前切除术。

另一方面，很大比例的低位保肛患者，术后新直肠的排便功能并不都是完美的，出现一系列的肛门和肠道功能障碍，称为直肠前切除综合征（ARS），同样也会给患者带来很大困扰。

Part 1

什么是直肠前切除综合征？

前切除综合征是指直肠前切除保肛术后出现的一系列以排便紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍，如排便急迫（一有便意必须马上如厕）、大便次数增多（每日超过5次以上）、大便不成形、排便困难（大便并不干燥），或者大便失禁，尤其是夜间熟睡后内裤粪染，排便和排气辨别不清等。

前切除综合征在术后早期最为显著，术后6～12个月内会恢复或减轻，但是有少部分患者症状持续存在，甚至超过十年以上。低位前切除综合征如果超过12个月，自行缓解的可能性就非常小。

低位前切除综合征是多个因素引起的，如手术后重建的新直肠容量减少、动力障碍、肛管括约肌功能损害以及直肠手术时不可避免的内脏神经损伤等，术前的新辅助放化疗会加重该综合征的发生。

Part 2

如何治疗？

根据患者的临床症状，结合专门的量表或者评估工具，可以更好地诊断。临床上通常以综合的保守治疗为主，必要时才考虑外科手术的可能。

一般治疗

鼓励患者多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排便姿势，随着时间推移，大多数症状将会逐步消失。对于术后短暂的肠道功能性紊乱，可以给予相应的对症治疗。

1、腹泻：洛哌丁胺最常用于治疗 ARS 相关腹泻。

2、餐后腹泻或大便失禁：此类患者可使用 5-HT3 受体拮抗剂雷莫司琼可有效缓解。

3、排便困难：可适当服用些缓泻剂如杜密克

4、产气和腹胀：主要症状为产气过多、肠胃气胀或腹胀的患者可采用抗生素治疗。

肛门灌洗和顺行性灌肠

这被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其针对失禁和便频症状。其机制可能有助于建立新的直肠排便反射，同时起到康复训练的效果。推荐大量、高频、长期的治疗方案。

盆底康复训练

包括盆底肌肉训练、直肠球囊训练和生物反馈训练，其对ARS患者的治疗已经被证实是安全有效的。在重度患者中，盆底康复训练通常与结肠灌洗联用。

骶神经刺激

这是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经。它的机制可能是骶神经的刺激增加了结肠逆行性运动的同时减弱了结肠的顺行性运动。

骶神经的刺激通过肛管括约肌收缩来增加肠管静息压，使残余控便能力增强，从而改变排便失禁的症状。

手术

对于长期顽固而严重的患者，经2年保守或微创治疗后仍因重度症状而生存质量低下时，可以考虑永久性造口手术疗法，这是比较理性的选择。

总结

总之，直肠癌保肛手术后，患者生活质量显著提高，一部分出现排便紊乱症状，随着时间的推移，辅以饮食调整、药物治疗或物理治疗，一般保肛术后6月-～1年趋于稳定。永久性造口手术疗法是其他所有疗法都失败后的最后选择。