股骨头坏死，应当保髋还是置换？

专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。

股骨头坏死，也称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。股骨头坏死是一种慢性、进展性、致残性的疾病，是骨科常见的难治性疾病。

股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤等；而非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等也会增加发生股骨头坏死的风险。

股骨头坏死早期表现不典型，主要表现为间歇发作的髋部或腹股沟区疼痛，休息后可缓解，随着疾病进展，股骨头塌陷，此时疼痛加剧，肢体短缩，并逐渐出现行走困难或跛行。如果有上述症状，伴有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史或潜水员等职业史等，可怀疑为股骨头坏死，医生可根据患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。

确诊为股骨头坏死后，需要对病变进行分期。股骨头坏死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Steinberg分期等。这些分期的依据包括症状、坏死面积、是否塌陷、是否继发骨关节炎等。病变分期对于治疗选择有着指导意义。

有的患者觉得治疗很麻烦，或许会问，股骨头坏死后可以不进行治疗吗？答案是，不可以。绝大多数股骨头坏死是不可逆转的，如果不加以干预，80%的患者在48个月以内会造成关节面塌陷、关节毁损、行走困难且伴有明显的疼痛，严重影响生活质量。

股骨头坏死治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。

非手术治疗属于保髋治疗的一种，主要包括以下几点：

①药物治疗:

目前常用药物包括降脂药(如阿托伐他汀)、参与骨代谢药物(如维生素K)、扩血管药物等。

②生活方式改变:

主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。

③生物物理治疗:

目前应用较广泛的主要有体外高能震波和高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式。

股骨头坏死的手术治疗可分为保髋手术和髋关节置换手术。

保髋手术种类很多，常用术式包括髓芯减压、多孔金属棒植入术、腓骨支撑术、带血管蒂骨瓣移植术、游离髂骨瓣植入术等，最近几年还比较流行自体干细胞移植。各种保髋手术做法不同，例如植骨手术是通过清除坏死骨后植骨，促进骨坏死的修复，从而延缓股骨头坏死进展，推迟或避免髋关节置换术。没有哪种方法绝对优于其他方法，应根据患者个性化选择。保髋手术主要适合中青年股骨头坏死患者，股骨头坏死范围大但未塌陷，或股骨头塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)。

髋关节置换术又称人工髋关节置换术，是使用人工的髋关节材料替换不堪使用的人体髋关节，帮助患者解除疼痛、恢复关节功能，改善生活质量。有些患者认为髋关节是自己“原装”的好，人工髋关节和人体契合度不好，因此不愿意接受髋关节置换手术。髋关节当然是“原装”的好，但如果原本的髋关节已经坏了，无法起到原本的功能，“原装”的就不如人工关节好用。

髋关节置换术的手术适应症是中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。由于年轻患者活动量大，人工关节会发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。人工髋关节置换术后，通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平。

综上所述，保髋和置换之间的选择，应该根据坏死的面积、部位、分期、分型，病人的症状、年龄、诉求、依从性以及医生所熟悉的方法等，综合评估，做出合适的选择。