低分子肝素与血凝酶类止血药会相互拮抗吗？从一则临床案例说起

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这是哆啦问药的第177期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

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大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

作为一名外科临床药师，止血与出血之间的平衡是我会关注的问题。首先来看一则病例：

患者男性，62岁，因左肾占位1周入院。

既往史：糖尿病，血糖控制不佳；高血压，血压控制不佳；否认心梗、脑梗等病史。

治疗过程：入院后行腹腔镜左肾部分切除术+复杂长黏连松解术。术后第一天引出血性液400ml，考虑患者血压较高未控制，出血风险较高，当天予以注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，术后第二天予以贝米肝素钠预防静脉血栓栓塞事件（VTE）。

问题：患者同时联用尖吻蝮蛇血凝酶止血和低分子肝素抗凝，那么这两个药是否会发生药效的相互抵抗？

结合这个案例，今天给大家简单介绍止血药与低分子肝素是否会存在相互抵抗？

一、两药的作用机制

查阅说明书，我们可以看到贝米肝素钠（稀保）与尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）的主要成分、作用机制以及临床应用注意事项。如下图所示（点击可查看大图）：

二、低分子肝素的的抗凝特点：

低分子肝素的抗凝途径如下图所示，主要通过拮抗Xa因子的活性而发挥抗凝作用。本案例中所使用的贝米肝素钠的抗Xa活性与抗IIa活性之比为：抗Xa/抗IIa=8。

三、血凝酶类止血药的止血特点：

血凝酶类止血药的特点是：通过选择性促凝血和促纤维蛋白生成作用，可使血管破损处凝血速度加快。其发挥止血作用需要血小板黏附聚集、释放暴露血小板磷脂后，才会激活有效成分，仅在血管破损处加速生理性凝血过程而止血。

血凝酶类止血药不干扰正常凝血系统的凝血因子数目，不影响正常血管内血小板的聚集，对正常生理性凝血系统无明显影响，不增加正常血管血栓形成的风险。

同时，血凝酶的止血活性具有不受肝素抑制的特点。

四、临床病例分析

对该病例的患者进行出血和栓塞风险的评估。

出血风险：该患者为肾部分切除术，有高危出血风险。

VTE风险评估：caprini评分，8分，高危栓塞风险，评分如下：

五、循证医学证据

关于血凝酶类止血药与低分子肝素抗凝药合用的循证资料很少。

在《血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识》中提到：对于有血栓形成风险的出血患者，可考虑局部使用血凝酶止血治疗（局部喷洒、局部浸润注射）；对于已有血栓性疾病患者，不推荐应用。

对于高出血风险的外科手术患者，特别正进行肝素或低分子肝素治疗的需行急诊手术的患者，可于术前、术中和（或）术后经全身和（或）局部应用小剂量血凝酶。

六、案例解答

该患者出血风险与栓塞风险均为高危，需平衡止血药与抗凝药的使用。尖吻蝮蛇血凝酶理论上不会增加血栓形成的风险，而贝米肝素钠稀保也不会抑制尖吻蝮蛇血凝酶的活性。

但是，低分子肝素会增加出血的风险，目前暂未查到两者合用的研究。可在充分止血的基础上，序贯使用小剂量低分子肝素抗凝治疗。下肢制动，每天监测血红蛋白，D-二聚体，必要时下肢静脉彩超等。评估出血与栓塞风险的变化，调整止血与抗凝方案。

该患者的预后：在本案例中，患者引流液逐渐减少，并拔出了引流管。术后第三天停用了低分子肝素和尖吻蝮蛇血凝酶，没有发生栓塞事件和出血事件 。

一入临床深似海，从此学习是常态。不知道有没有和我一样，因为知识储备匮乏而常常发窘的同道，我会不定期整理和记录在临床工作中遇到的问题，分享给大家，希望可以对大家有所帮助。也欢迎大佬们给我们提意见，助我们成长！

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编辑 | 陈默

原标题：《低分子肝素与血凝酶类止血药会相互拮抗吗？从一则临床案例说起》

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