罗点点：尊严死不是安乐死

一百多岁的安乐死

文 | 罗点点

上

三天前，澳大利亚104岁的老人大卫·古德尔在瑞士实行了安乐死，理由非常简单——活腻了。全球主流媒体包括中国媒体都报道了这一消息。一时间，关于安乐死的争论再起。

与每次一样，大部分争论都集中在安乐死是否人道或者是否应该合法化上。道德判断、个案需求、理想伸张……林林总总，不一而足。我想，也许先将问题稍稍深入，复习下安乐死的由来和现状再进入争论不迟。

上世纪初叶，工业革命正开花结果。也许人类因此而沉迷于自身的无所不能，一股认为“适者生存”是社会进化不二法门的社会达尔文主义思潮，在欧美社会各阶层中传播涌动。社会优秀人种的生存和繁殖被认为合乎伦理，而救济和慈善则违反自然。一个民族或国家是否成功，取决于他的成员有什么样的遗传或自然性状……。这些说法让许多国家的大众和精英同时癫狂，让他们沉浸在“优生”和“人种改良”的迷梦中。

1907年，对精神病人及遗传病人强迫绝育的立法竟然从美国印第安纳州首先开始实施，继而扩展到其他三十三个州。瑞士、瑞典、挪威、丹麦等国家纷纷效仿。德国也在这个时候成了推行“优生政策”最彻底的国家。要是问您最先推行“安乐死”的是哪个国家，您可能会说是荷兰。但我告诉您：不对，不是荷兰，而是德国，您大概会有点吃惊。但事实确实如此。在德国纳粹党决定对犹太人、斯拉夫人和其他他们认为是劣等民族的人实行大规模种族屠杀之前，竟然已经有五万到七万德国公民被所谓的“安乐死计划”杀死！这包括在针对残障儿童的安乐死计划中死去的五千多名儿童。那时候生下畸形残障儿童的德国父母，许多都会觉得耻辱，觉得会造成社会负担，愧对国家发展。

纳粹宣传部拍摄的“安乐死”项目宣传片中的内容，地点为德国某精神病院，目的是向国民宣扬“安乐死”项目的必要性。

希特勒上台后“安乐死计划”变本加厉，1939年8月，他签署一份文件，对被确认为不可治愈的病人在确诊后准许被实施“慈悲的”死亡。目的是“保持德意志血统的纯净和节约肉类与香肠”。这份文件其实是后来臭名昭著种族清洗的先声。据统计，希特勒在1938——1942年间以“安乐死”名义杀死了数百万人。

某精神病院，安乐死计划的受害儿童

大家如果有兴趣更详细了解这段历史，建议阅读德国作家茨格．阿利所著《累赘，第三帝国的国民净化》光明日报出版社2017年出版。

《累赘第三帝国的国民净化》书影

您不妨猜猜看，今天最保守、最小心、最不愿意提及甚至反对安乐死的国家是哪个？您说对了，是德国。德国学者们至今讨论有关问题时还是不喜欢使用“安乐死”（Euthanasia）这个词，而宁愿用“死亡契约(Death Pact)”来代替。

德国哈特海姆城堡，当年实施安乐死计划的地点之一，超过8000人在这里遇害。

许多人都知道那段被刻在波士顿犹太人大屠杀纪念碑上的话，这些由马丁·尼莫拉（Martin Niemoller）牧师说出的句子太著名了：“起先他们追杀共产主义者，我不是，我不说话。接着他们追杀犹太人，我不是，我不说话。此后他们追杀工会成员，我不是，我继续不说话，再后来他们追杀天主教徒，我不是，我还是不说话。最后，他们奔我而来，再也没有人站起来为我说话了。”

其实，句子中的“他们”最先追杀的并不是共产主义者而是各种残障人士。那时候不仅没人出来说话，可能还有许多人拍手称快吧。我真想知道，如果再给马丁．尼莫拉先生一次机会，他愿不愿意把这段话的开头改成：起初他们追杀残障人，我不是，我不说话……

当纳粹政权和法西斯主义在全世界彻底失败后，流行在欧美各国强迫结扎绝育的优生迷梦才最后破灭。

历史大书相当艰难地翻过这丑陋的一页。

如今，当出生在二战之后的人们再次讨论“安乐死”的时候，经历这段惊悚历史的人已经所剩无几，知悉这种疯狂荒谬思想不仅与希特勒和法西斯主义有关，更曾经渗入欧美国家思想主流的人则更是不多。

如今，信息社会中的观念和技术都与过去年代不可同日而语。人工智能和基因改造技术不仅正让人类的生死观念经历一场从未有过的震荡，也带来了从未有过的N多可能性。但是，当我们讨论一个104岁老人因为“活腻了”而在别人的帮助下实行了杀死自己的计划的时候，还是应该知晓历史上曾经发生过什么。这种知晓应该尽量有来龙去脉，尽量有细节，若非如此，我们没法感受生死之惑有多么久远和庞杂，也没法知道所谓人性有多么乖张和幽深。

重提历史，并不是为了说安乐死只有负面意义。因为它实际上很快就随着二战后人们的文明觉醒，走上了充满人道光辉的道路。下周，我会接着和大家一起重温这部分内容。也许当我们了解更多的细节和来龙去脉之后，我们就会知道，对于如何死亡这件事，没有一个放之四海而皆准的真理。我也不大相信所谓“真理越辩越明”因为一场低水平的争论，很可能会使一种有内容的思想变成混乱的无稽之谈。在我看来，争论从来不是为了胜负，而是为了获得更多的历史线索和知晓更多认真观察的结果。

中

掐指算来，荷兰的安乐死合法化也不过实行了区区14年。为了这个结果，整个民族精心准备了好几个14年。

荷兰医学界享有崇高荣誉。二战期间所有被纳粹德国占领的欧洲国家中，只有荷兰医学界全体成员拒绝与他们合作。在残酷的灭绝种族和残障人士的行为中，荷兰医生甘冒巨大危险，周全而毫无保留地保护了自己的病人。占领当局用吊销行医执照、逮捕和送入集中营等恐怖手段迫害他们，但谨守职业道德的荷兰医生毫不动摇，而且是全体，无一例外！其中原因也并不高深费解。荷兰人大多数都有自己的家庭医生，医患两者的家庭友谊会持续几代人，按中国的话说是世交，所以医患关系亲如家人。如此清正坚定的专业精神，使大多数荷兰人相信，由医学界主导的安乐死，会一如既往的使病人利益最大化。当然，这种信心还有重要的经济支持。荷兰是世界领先的福利国家。在普遍充分的医疗社会保险中，对末期病人的照顾无论从技术还是支付上都很周全。

但是，安乐死在荷兰是合法的吗？回答如果是否定的你又会大吃一惊吧？但时至今日，安乐死在荷兰确实仍然是“违法的”。正确的说法是：安乐死虽然在荷兰仍然违反法律，但是在执行了某些严格的条款之后，执行者不再受法律追究。也就是说只有特定情况（严格条款被准确无误地执行）下，安乐死才可以合法化。别小看这个“化”字，它是在强调，只在某些特殊情况下不被法律追究行为从本质上来说，还是剥夺他人生命，还是法律所不能容忍的。

为了免除执行医生（必须是主治医生及以上）的刑事责任，安乐死的实施必须满足以下标准：

• 病人安乐死的要求是自愿的，并且经过深思熟虑

• 病人的痛苦无法继续承受，同时病情没有任何好转的迹象

• 主治医生和病人共同得出结论，病人的状况没有任何其它合理的救治方法

• 主治医生必须征询至少另外一名医生的意见，这名医生必须见过病人，并且对上述几条标准给以书面意见

• 主治医生对病人实施安乐死或协助自杀时,给予应有的医疗护理和关注。

实施完成后，医生必须按照殡葬和火葬法案的相关条例向市政验尸官通报病人的死亡原因。要通过五个地方安乐死监督分会向安乐死委员会书面报告全程细节。安乐死委员会的责任则是仔细察看并最后判决医生到底是提供了死亡援助还是触犯了谋杀罪。审查者至少包括一名律师，一名医生和一名伦理学家。同时，医生和护士有权拒绝安乐死的实施或准备。实际上，由于种种原因，荷兰三分之二的安乐死要求都会被医务人员拒绝。

看看，安乐死的合法化有多么复杂的过程！需要满足多么严苛的条件！一不小心，还是可能触碰法律红线！现在你知道了，这种做法，可不是一句“合法”就能概括说清的！

尽管有开放的社会文化心理，细致的程序安排和严苛的法律制约，但对安乐死争论和异议却没有一天停止过。尤其是当荷兰国内安乐死人数逐年上升，“格罗宁根协议”对12岁以下儿童的安乐死网开一面，以及2010年以来，一些组织倡议呼吁要求所有感到对生活厌倦的70岁以上荷兰人都有权在结束生命时得到专业帮助等等现象出现的时候，不仅在国际上引起巨大反响，荷兰人自己也表现出质疑和不满。有报道说，一些荷兰老人随身携带“反对安乐死标识”表达担忧和拒绝，甚至还有人因惧怕“被安乐死”而“逃往国外”。

荷兰每年安乐死病例的总数，以及安乐死的原因。2011年至2015年间，请求安乐死的病患人数显著增加。（来源：荷兰皇家医学协会Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot bevordering der Geneeskunst, knmg官网）

2014年比利时民众在街头抗议儿童安乐死合法化（来源：npr.org）

2014年春，反对安乐死法案组织成员装扮成传统话剧中走江湖的小丑，在巴黎人权广场要求“紧急关注”安乐死问题。（来源：法新社）

引起我们注意和思考的104岁澳大利亚科学家的安乐死，也许不是因为别的，而是因为他只是“活腻了”！

我们知道，即使在荷兰，请求安乐死的前提条件一定得是病人，是患有不可治愈的疾病，且痛苦无法忍受的人……，可大卫·古德尔没病，只是年老、只是不想活了！这可不太符合我们之前对安乐死合法化的理解，是不是？

大卫·古德尔是去瑞士实现安乐死的。为什么是瑞士？因为它是唯一允许对外籍人士实行协助自杀的国家。因为澳大利亚虽然在很早，甚至是比荷兰还早的时候也尝试过安乐死合法化，但不到一年，澳政府就因为可以想象的原因，废止了这个法律。

大卫·古德尔的瑞士之行让许多人觉得协助自杀在瑞士是合法的，但事实再次并非如此。瑞士有关法律规定：任何人出于自私动机劝说或协助他人自杀，应判处不超过五年的监禁。（瑞士刑法典第115条）这里的关键词是“出于自私动机”。也就是说如果协助自杀的人无法证明行为无私，协助自杀仍然非法。当然，就实际效果来看，这是实际上的合法化，对，又是一个“化”字——把本质上非法的剥夺他人生命的行为，化为一种在无私动机下可以不受法律追究的行为。显然，要证明自己不是出于自私动机这事不会太难。看上去为了回旋和操作让法律绕个弯子没多大意义，但至少说明，在剥夺他人生命这件事上，想突破法律和人情很不容易。

瑞士有两大协助自杀组织——尊严（Dignity）和解脱（Exit）。他们都不是医疗机构。在瑞士协助自杀基本上不被认为是医疗行为，可由这种所谓“非盈利”的社会组织代劳。实施协助自杀的人可以是医务人员也可以不是。但即使是医生，也只能提供药物或工具，无论是服药或是注射，病人都不能假手他人，需要自己执行最后步骤，也就是按下“死亡按钮”。种种情况，我们在对大卫·古德尔的现场报道和其他一些外国人到瑞士实行安乐死的视频中都可以看到。

目前所知道的细节也许能让我相信大卫·古德尔得到的是他自己想要的东西。但是说实话，不知各位如何，我作为一个曾经的临床医生，作为一个在中国推广了多年的生前预嘱和缓和医疗的人，观看这些视频让我感到极大不安和不适。不仅如此，以上种种：不是疾病只是年老，没有不能忍受的身体痛苦只是心灵极度疲惫，背井离乡，远涉重洋，不在医疗机构执行而只能自行按下“死亡按钮”——这些都让我胆寒齿冷，都违背我尊严离世的理想。面对辞世者的孤立和决绝，我更因沉重的负罪感而满怀自责和哀伤。

下周，如果您还有兴趣，听我说说另外一种选择和另外一种尊严如何？请相信与100多岁极度深寒的安乐死相比，年轻而有生命力的生前预嘱和缓和医疗，能使咱们在生死艰难中找到一条更温暖，更有人心，更容易获得帮助的路。

下

知道安乐死的中国人很多，比知道生前预嘱（Living will）和缓和医疗（Palliative care）的人多多了。可是，如果从二战之前算起，安乐死已经100多岁了，它老了。也许老到自己都正在死亡了！不是故作惊人语，只要你有心了解，就会明显看到，进入新世纪以来，在医疗模式转型，生命科学和技术不断发展，更在人类对自身认识日益现代化的背景下，年轻的生前预嘱和缓和医疗正在替代安乐死这个已经衰老和过时的观念，正在创造出更舒适更有尊严和更符合人道精神的死亡方式。

现有的生前预嘱——《我的五个愿望》，是一份容易填写的表格式文件。不需要专业法律和医学知识，只需对其中每个愿望下的问答做出“是”、“否”的选择，就能对自己的临终作出符合本人愿望的，大致清晰的描述。拥有和使用《我的五个愿望》不违反中华人民共和国的任何法律。

根据世界卫生组织（WHO）的定义，缓和医疗是为罹患威胁生命之疾病的病人和他的家属提供的全面照顾。以多学科团队合作，实现对病人因疾病产生的各种（身体、心理和心灵）不适进行早期识别、评估和适当处置，达到最大限度改善他们生活品质的目的。世界卫生组织提出的缓和医疗的原则有：1. 重视生命并承认死亡是生命的正常过程。 2. 既不提前也不延后死亡。3. 提供解除过程中的一切痛苦和不适的办法……。这些原则非常重要，它保护那些即使放弃生命支持系统或某些极端治疗的患者，在疾病过程中，尤其是临终也不消极等死。它郑重承诺对患者的身心痛苦和一切不适提供有效的缓解和治疗，对家属经历的艰难陪伴和丧亲的困苦提供帮助和支持。

总之，缓和医疗以不涉及积极致死行为又给病重和临终者带来最大限度舒适和尊严的方式，在世界范围内迅速传播，正超越和替代那种认为"安乐死"是人们面临绝症痛苦时唯一选择的想法和作法。

当然，现实往往比愿景骨感和复杂。几天前在协会的缓和医疗一线微信群里，一位远在昆明，但也许是最早开展缓和医疗的外科主任上传了他刚收治的一位病人的资料。

他说：“这位肿瘤晚期病人有呼吸困难，是位大学教授，想多有一点尊严，大家讨论一下怎么办？能帮他做亚冬眠疗法吗？”病人憋气到不能说话，上传的由他亲手写的字条的内容让人揪心：“……我还没跟您沟通，我希望尽快实施亚冬眠，保留我最后一点尊严”。字条边上是家属写的：“我全家都已沟通过，都理解、支持。”病人接着写：“我知道我病情的全部，所以这次就是奔着您来的……”字条上每段文字后面都是郑重签名。字迹和签名都很凝重而僵硬，显露出书写人的急切和痛苦。

患者的亲手写的字条

外科主任说：“他（病人）是想变相安乐死。”群里的气氛也因为这句话变得急切和凝重起来。但这个群的好处是不会被任何类似“安乐死”这样的大问题吓住，面对真实的病例和真实的需求，这些临床一线医生第一时间考虑的不是任何理论和说法，而是如何帮助病人。

你看外科主任这么说：“现在知识层面高的病人会提出这样的要求，我们天天讲的理念、理论，这个时候就苍白了。”但是到底该怎么办呢？外科主任说：“我认为他的情况还可以有一个月。他认为没必要再活下去。这种时候对错难分，已经不是医学问题了。”这时群里有人提出那个绕不过去的老问题：“我觉得医务人员需要先考虑法律风险，保护好自己才能更好帮助患者，找一个平衡点。”外科主任回答说：“想要保护自己就要违背病人的意愿，想要帮助病人有可能违背现有医疗制度。就算病人只有三天的生命，我们也要想怎么办。在医学层面到底有没有平衡点？”说到这里，更了解这位主任的浙江医生出来说：“主任，你已经找到答案了。”话后面还加了一朵玫瑰。我看了有点着急，因为不知道这办法到底是什么。

幸好外科主任接着说下去：“这个病人呼吸困难但并不缺氧。吞咽困难但仍能进流食，腰疼是因为椎间盘突出，很虚弱，但他的诉求主因是觉得活着没尊严。所以全家讨论决定来我这里尽快结束一切。我认为他还没进入终末期，我鼓励他换个好房间，心情先平稳下来，我答应三天以后再和他谈亚冬眠。我还保证一定让他最后不痛苦，离去的时候有尊严。他很配合。”说完外科主任上传了他让病人住的好房间的图片，群里一片赞扬之声。

今晨，对，就是刚刚，外科主任查完房再次上传照片并说：“这个病人明显好转，意识到要求冬眠的想法偏激了，非常感激我们当时没接受他们家庭会议的决定。”能感觉到群里的人都受了鼓舞。其实，外科主任还有进一步为病人解决痛苦的办法，他说：“只要他愿意接受我的意见，我可以在他的颈部，对造成压迫的肿瘤做消融术，这是个微创手术，缓解压迫，让他舒服，死亡的时候也会平静些。”不管别人，我看到这里献上了一大把，对，不是一朵而是一大把（当然是电子的）花！为外科主任，更为那位经历苦难不失本色的勇敢患者。

患者好转后在VIP病房的照片

不难理解，人在痛苦和屈辱的时候往往觉得生无可恋，但当压力稍有缓解，生命就又会变得弥足珍贵。要知道做缓和医疗的医生对此深有体会，大家的共识是：如果病人提出安乐死，那就是缓和医疗没做好，没到位。我太同意这个观点了！外科主任的实践就是最好的证明啊。

咱们还得回到104岁澳大利亚科学家赴瑞士安乐死这件事，这三篇一系列写安乐死的文章本是由他而起。之前我说我相信这位老人得到了他想要的东西。但是，如果有更多的照顾和关心，他“想要的”的东西会不会改变呢？虽然没有得到全部细节，但他曾因衰弱跌倒，因为没人帮助而在地板上整整躺了两天的经历真让我痛心疾首！换作是我，恐怕也会“活腻了”不想再活。至于他根本不是任何疾病的患者，只是因为高龄和“不快乐”，就要背井离乡，在不一定是医务人员的帮助下自行结束生命，更让我难以接受。

当然，好制度和好法律应该在公平正义的原则下，保障所有守法公民有实现自己愿望（包括安乐死愿望）的自由，有免除恐惧（包括死亡恐惧）的自由。但是迄今为止，连考古发现都在不断证实，好生恶死是人类本能。尽管在某些极端情况下（如特殊的哲学思考、巨大身心苦痛、严重心理疾病或/和某种信念、信仰导致的献身精神等）视死如归可能成为现实。我想，作为一个曾经的临床医生和知道生前预嘱和缓和医疗的人，与其在哲学迷宫和自杀阴影中讨论"安乐死"是否应该合法化，更该和更愿意回归常识，以顺应伦理的方式推广生前预嘱和缓和医疗，让更多人知道，按照本人意愿，以尽量自然和有尊严的方式离世，是对生命的珍惜和热爱。

- END -

参考文献：

《荷兰安乐死的合法之路》翟晓梅《生命世界》2008·11

《生命终止与延续课题》（上下）：荷兰安乐死的现状（台湾）孙伟伦 2016.11.

解惑荷兰安乐死 | 荷兰在线中文网（维基百科词条：安乐死的合法化）

（维基百科词条：瑞士的安乐死）

二战史上的8月18日——希特勒下令终止“安乐死”项目

原标题：《罗点点：尊严死不是安乐死》

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