多次局部复发累及髂骨的结肠癌罕见病例报道

专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

40-50% 的结直肠癌会出现复发，10-30% 结直肠癌表现为局部复发，复发结直肠癌可以手术治愈，5 年生存 36–45%，60% 可 R0 切除。很少有报道涉及多次复发结直肠癌，缺少相关治疗规范。美国 Andrew Schumacher 医生在 BMJ CASE REPORT 杂志上报告了一例髂骨累及的结肠癌再次局部复发及治疗，并对相关文献进行了回顾。

一名 77 岁男性 2007.5 经结肠镜诊断右侧结肠腺癌，手术治疗，诊断时 CEA 34 ng/mL。术中发现肿瘤浸润结肠周围脂肪和盲肠，与右腹壁粘连并浸润至腰肌。右侧结肠、回盲部起始 14 厘米回肠切除。病理学示 2 级，浸润淋巴血 管，pT4pN0M0，IIB 期，手术边缘阳性（R1），26 个淋巴结未见累及。

术后辅助化疗和 54Gy 放疗，化疗方案奥沙利铂 +5- 氟脲嘧啶，因为 5- 氟脲嘧啶耐受差，换为卡培他滨。腹部和盆腔随访 CT 未发现转移，2007.6 CEA 4.31ng/mL。2008.9 疝气修补术，术中发现右侧腰肌处一可疑病灶，病理为腺癌，CEA 9.31ng/mL。2008.10 接受 45 Gy 放疗和卡培他滨 + 奥沙利铂化疗。2012.2 结肠镜吻合口活检阴性。

2012.3 出现右髂疼痛，CEA 83.2ng/mL。腹部和盆腔增强 CT 显示髂肌处有一显影强化肿物侵入髂骨，细针活检腺癌。2013.2 PET-CT 发现右半盆骨上部连续的糖代谢增高区，累及回肠前部，显示局部复发恶性肿瘤（图 1）。其它部位无糖代谢增高区。患者接受射波刀治疗，4 个周期奥沙利铂化疗。

图 1. 2013.2PET-CT 示右上半骨盆局部糖代谢增高，延伸至前髂骨并进入腹腔。

2013.4 胸腹及盆腔 CT 显示右髂骨病灶，未发现其它病灶（图 2）。2013.6 CEA 111ng/mL，再行 2 周期 5- 氟脲嘧啶 + 伊立替康治疗，2013.8 MRI 显示右侧盆腔内一病灶侵及髂骨前部和右髂肌（图 3）。2013.9 CEA164.7ng/mL，提示肿瘤负荷增加。病人再次接受手术治疗。

图 2. 2013.4 增强 CT 示右髂骨溶骨病灶。

图 3. 2013.8 增强 MRI 证实右髂嵴病灶并延伸至右髂肌。

入腹后发现病灶累及右髂骨、回结肠吻合口、部分小肠。术中 X 线示右髂骨溶骨性病灶约 5 厘米，边界不清。回结肠吻合口与右腹壁粘连，分离粘连后沿回肠切除，小肠切除 29 厘米。冰冻切片示纤维化，无腺癌证据。切除纤维化的吻合口后重新吻合回肠和结肠。然后切除骨病灶，病理腺癌，侵及结缔组织，切缘阴性（图 4）。

图 4. 2013.9 手术病理切片显示腺癌侵袭入骨。

手术进行 3 小时 50 分，病人耐受良好，术后合并症仅为切口感染。术后可以行走，出院。术后 2 周随访，右髋行走时轻微疼痛。建议病人术后 6 个月内监测 CEA 水平，并行胸腹及盆腔 CT 检查。2013.12 CEA77.9ng/mL，说明病人体内仍存在肿瘤负荷。

2013.12-2014.4 接受贝伐单抗 400 mg/2 w，卡培他滨 1000 mg/ 月，2014.1、2014.2、2014.3、2014.4 CEA 分别为 47.4ng/mL、51ng/mL、58ng/mL 和 131ng/mL。病人 PS 评分一直很好，拟在 2014.7 再次 PET-CT 检查。

结直肠癌表现为单纯局部复发较少见，治疗非常个体化。累及骨的局部进展期结肠癌治疗的数据很少，有限数据表明这类病人如果能进行 R0 切除生存会得到改善，5 年生存率达 60%，而 R1 和 R2 切除只有 25–36%，姑息性治疗 <4%。有限的其它研究也得出类似结论，即使复发时骨受累及。

梅奥诊所对多次局部复发病人的经验是尽可能 R0 切除结合术中放疗，R0 切除者 5 年总生存 37–42%，R2 切除者为 0。

该患术后总生存超过 7 年，第一次复发后生存超过 5 年。对于复发及多次复发病人尽管缺少标准治疗指南，但现有证据表明如果能够达到 R0 切除，对患者生存是非常有意义的。